Bewerben sich zwei Ärzte um einen ausgeschriebenen Kassenarztsitz für eine Arztpraxis, kommt es immer wieder vor, dass der Praxisabgeber seinen Wunschkandidaten bevorzugt. Wenn er mit diesem bereits früh einen Praxisübergabevertrag abschließt, muss folglich bewertet werden, ob das rechtlich einwandfrei ist - so wie vom Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) im nachfolgenden Fall.

Die Bewerber um eine nachzubesetzende Kinderarztpraxis in Berlin-Neukölln waren in etwa gleich gut geeignet, die Kassenarztpraxis fortzuführen. Ein Bewerber kristallisierte sich in den Verhandlungen mit der Praxisabgeberin alsbald als deren Wunschkandidat heraus - zum einen, weil er dort schon vertretungsweise tätig gewesen war, zum anderen, weil er sich mit der Praxisabgeberin über den Kaufpreis einigen konnte. Der andere Bewerber geriet dagegen mit der Praxisabgeberin in Streit über den Kaufpreis und klagte.

Doch sowohl der Zulassungsausschuss als auch später der Berufungsausschuss der Kassenärztlichen Vereinigung entschieden sich dann letztlich zugunsten des Wunschkandidaten und sprachen diesem den Vertragsarztsitz zu. Denn da sich die Praxisabgeberin mit dem Wunschkandidaten geeinigt hatte, sah der Zulassungsausschuss die kontinuierliche Versorgung der Kassenpatienten der Praxisabgeberin gewährleistet.

Schließlich hielt auch das LSG diese Abwägung für durchaus rechtmäßig und wies die Klage des unterlegenen Bewerbers gegen den Nachbesetzungsbescheid als unbegründet ab. Bewerber sollten also offenen Streit mit dem Praxisabgeber besser vermeiden und bei den Verhandlungen sachlich bleiben.

Hinweis: Es ist nach Ansicht des LSG rechtlich nicht zu beanstanden, wenn die Zulassungsgremien die Auswahl des Bewerbers maßgeblich davon abhängig machen, ob die Praxisübergabe in Person des jeweiligen Bewerbers reibungslos verlaufen kann (hier: Zerwürfnis zwischen Kläger und Praxisabgeberin), wenn von der fachlichen Gleichheit zweier Bewerber um einen Vertragsarztsitz auszugehen ist.

LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 13.11.2019 – L 7 KA 36/17

Jobsharing-Praxen unterliegen gemäß § 95 Abs. 9 S. 2 Sozialgesetzbuch V einer strengeren Leistungsbegrenzung als Praxen mit angestellten Ärzten. Letztlich musste das Landessozialgericht Bayern (LSG) darüber entscheiden, ob Praxen mit im Jobsharing angestellten Ärzten bei der Berechnung des Regelleistungsvolumens (RLV) einen 10%igen Kooperationszuschlag erhalten.

Ein Arzt begehrte in Einzelpraxis mit Jobsharing-Angestellten für seine Praxis auf das Regelleistungsvolumen (RLV) jenen 10%igen Zuschlag, der auch einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) zustehe. Ziel des Zuschlags sei nicht nur ein Nachteilsausgleich, sondern auch die Förderung der kooperativen Versorgung, die schließlich auch in Jobsharing-Praxen gelebt werde. Er verwies dabei auf die Entscheidung (L 5 KA 10/12) des Landessozialgerichts Hamburg (LSG Hamburg), bei der es seinerzeit argumentierte, dass der BAG-Zuschlag mit dem Sinn und Zweck einer Jobsharing-Praxis vereinbar sei.

Das LSG verneinte dies jedoch und schloss sich der Vorinstanz an: Bei der Berechnung des RLV seien nur Ärzte zu berücksichtigen, für die ein eigenes RLV ermittelt werden könne. Dieser Grundsatz müsse auch beim BAG-Zuschlag bedacht werden. Die Tätigkeit angestellter Ärzte im Jobsharing begründe gerade kein zusätzliches RLV, sondern werde dem anstellenden Arzt und dessen RLV zugerechnet, so dass die Arztfälle identisch mit dessen Behandlungsfällen seien. Eine Jobsharing-Praxis diene nicht dem kooperativen Zusammenwirken, sondern der Aufrechterhaltung des bestehenden Praxisumfangs. Durch den Jobsharing-Arzt solle gerade keine Ausweitung des Leistungsumfangs erfolgen. Erhielte nunmehr solch eine Einzelpraxis mit einem Jobsharing-Angestellten einen 10%igen Aufschlag, wäre dies aufgrund des Jobsharings nicht mit dieser Leistungsbegrenzung vereinbar.

Hinweis: Nachdem das LSG Hamburg damals argumentierte, dass der BAG-Zuschlag mit dem Sinn und Zweck einer Jobsharing-Praxis vereinbar sei, bedeutet dieses Urteil nun Verunsicherung. Es scheint nicht ausgeschlossen, dass das Bundessozialgericht entscheiden muss. Lassen Sie sich im Zweifelsfall beraten!

LSG Bayern, Urt. v. 16.01.2019 – L 12 KA 21/18

Zum Leistungsumfang einer medizinischen Rehabilitation gehört auch die Versorgung mit Arzneimitteln. Ob die Versorgung auch für Arzneimittel gilt, die bereits vor der medizinischen Rehabilitationsmaßnahme eingenommen wurden und währenddessen weiter eingenommen werden müssen, musste das Landessozialgericht Sachsen (LSG) entscheiden.

Hier stritten die Beteiligten über die Erstattung der Kosten eines während stationärer Behandlung verordneten Fertigarzneimittels. Die Erbringung medizinischer Leistungen, die bei isolierter Betrachtungsweise von einem anderen Leistungsträger (z.B. Krankenversicherung) zu tragen wären, fallen allerdings nur dann in dessen Zuständigkeitsbereich, wenn diese Leistungen mit einer von ihm gewährten Rehabilitationsmaßnahme in enger Weise verbunden sind. Sie müssen sich demnach auf das eigentliche Leiden beziehen oder Bestandteil eines einheitlichen Rehabilitationskonzepts sein.

Das LSG sah es als erwiesen an, dass der Arzt wusste, dass der Versicherte auch während der stationären Behandlung mit dem Arzneimittel versorgt werden musste, da die vorliegenden Medikamentenbögen belegten, dass die entsprechende Medikation auch während der stationären Behandlung bei ihm erfolgte. Trotzdem und entgegen seiner gesetzlichen Verpflichtung zur Gesamtverantwortung während der stationären Behandlungen hat der Beklagte aber keine irgendwie dokumentierte Vorsorge getroffen, die seine eigene Kostenbelastung sichergestellt hätte. Als professionellem Systembeteiligten hätte dem Beklagten jedoch das Verbot vertragsärztlicher Parallelbehandlung bei vollstationärer Krankenhausbehandlung bekannt sein müssen.

Die Rechtsprechung erwartet hierbei vom Vertragsarzt durch einfaches Nachfragen abzuklären, warum der Patient nicht selbst erschienen ist, um sich ein Folgerezept ausstellen zu lassen. Das Gericht sprach der klagenden Krankenkasse gegen den Beklagten deshalb einen Anspruch auf Ersatz ihrer Aufwendungen für das während stationärer Behandlung verordnete Fertigarzneimittel zu.

Hinweis: Verschweigt ein Krankenhaus die vollstationäre Behandlung gegenüber einem vertragsärztlichen Leistungserbringer, so dass er die vertragsärztlichen Leistungen mangels anderer Kenntnisse erbringt und abrechnet, hat das Krankenhaus diese Pflichtverletzung zu vertreten. Auch der geltend gemachte Schaden beruht hierauf, wenn eine solche Pflichtverletzung festgestellt wird.

LSG Sachsen, Urt. v. 13.03.2019 – L 1 KA 3/16

Ein Vertragsarzt hat nach § 95d Abs. 3 Sozialgesetzbuch V (SGB) die Verpflichtung, jeweils im Fünfjahresrhythmus nachzuweisen, dass er seiner gesetzlichen Fortbildungsverpflichtung nachgekommen ist. Dabei kann er die Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachholen, ohne dass die Fortbildung auf den folgenden Fünfjahreszeitraum angerechnet wird. Im folgenden Urteilsfall musste das Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) über die Rechtmäßigkeit der Honorarkürzung wegen einer angeblichen Verletzung der Fortbildungspflicht in der vertragsärztlichen Versorgung entscheiden.

Ein 1940 geborener Facharzt für Allgemeinmedizin wandte sich gegen eine Honorarkürzung in den Quartalen 1/2015 bis 3/2015 wegen einer Verletzung der Fortbildungspflicht. Er war seit dem 01.04.1977 mit eigenem Praxissitz zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und von 4/2015 bis einschließlich 1/2017 als angestellter Arzt in einer Gemeinschaftspraxis tätig. Nachdem der Zulassungsausschuss für Ärzte zunächst am 30.04.2008 entschieden hatte, dass die Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Tätigkeit mit dem 31.12.2008 ende, hob er dies im Hinblick auf eine Änderung des § 95 Abs. 7 SGB V zum 01.01.2009 wieder auf. Der Ausschuss verfügte insofern (deklaratorisch), dass die Zulassung des Klägers unverändert (unbefristet) fortbestehe.

Am 23.09.2011 stellte die Landesärztekammer Baden-Württemberg dem Kläger ein Fortbildungszertifikat aus. Am 28.09.2011 wies sie ihn darauf hin, dass das Zertifikat auf das Datum des Antrages ausgestellt sei. Mit diesem Datum beginne ein neuer Fortbildungszyklus, in dem der Vertragsarzt in höchstens fünf Jahren 250 Fortbildungspunkte nachweisen müsse. Dies werde an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) gemeldet. Mit Schreiben vom 27.03.2014 wurde der Kläger erinnert, dass die Frist mit dem 30.06.2014 ende. Nachdem der Arzt ein entsprechendes Zertifikat trotz mehrmaliger Aufforderung nicht einreichte, kürzte ihm die KV das Honorar, wogegen sich der Arzt unter dem Hinweis auf eine Altersdiskriminierung wehrte.

Doch das LSG entsprach der Ansicht der KV: Der Arzt habe bereits mit Inkrafttreten des § 95d SGB V am 01.01.2004 gewusst, dass ab dem 01.07.2004 eine generelle vertragsärztliche Pflicht zur Fortbildung bestehen würde. Daran ändere auch nichts, dass er bis zur Gesetzesänderung zum 01.10.2008 davon ausgehen durfte, den erstmals zum 30.06.2009 erforderlichen Nachweis nicht mehr führen zu müssen, da zuvor seine Zulassung aufgrund der Altersgrenze beendet sein werde.

Hinweis: Die bestehende Fortbildungspflicht verpflichtet Ärzte, eine kontinuierliche, auf dem neuesten wissenschaftlichen Stand beruhende Weiterbildung sicherzustellen. Demzufolge war es auch unter Gesichtspunkten der Altersdiskriminierung nicht zu beanstanden, den Kläger an den Fünfjahreszeitraum zu binden.

LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 20.11.2019 – L 5 KA 1522/18

Das Medienrecht sichert auch nach Einführung der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) die Verarbeitung und Freiheit der Meinungsäußerung sowie die Informationsfreiheit zu. Das gilt auch für Bewertungsportale - aber nur, wenn sie sich an geltende Regeln halten. Der folgende Fall des Oberlandesgerichts Köln (OLG) zeigt, wann diese überschritten werden, so dass man sich gegen eine unfreiwillige Profilveröffentlichung wehren kann.

Zwei Ärzte verlangten von einem Online-Bewertungsportal die Löschung der in dem Portal über sie (ohne ihre Einwilligung) gespeicherten Daten - mit Erfolg. Die Kläger waren der Ansicht, dass die Geschäftspolitik des Portals allein darauf abziele, „zwangsverzeichnete“ Mediziner zur Zahlung hoher monatlicher Entgelte für optisch ansprechende(re) Premium-Profile zu bewegen. Auf der Website des Bewertungsportals finden sich nämlich zwei Kategorien von Profilen: Zum einen existieren unentgeltliche Basis-Profile, die ohne Einwilligung des betroffenen Arztes (zwangsweise) errichtet werden, zum anderen bietet man Premium-Profile an, die gegen ein monatliches Entgelt optisch ansprechender gestaltet und mit zusätzlichen Informationen versehen werden können.

Laut den Richtern des OLG stand den Klägern durchaus ein Anspruch auf Löschung zu. Für den Löschungsanspruch war entscheidend, dass das Bewertungsportal seine grundsätzlich geschützte Position als neutraler Informationsmittler dadurch verlassen hatte, dass zahlende Kunden verdeckte Vorteile erhielten. Somit konnte es sich nicht auf das sogenannte Medienprivileg aus Art. 85 Abs. 2 DSGVO stützen, das ihm unter anderen Umständen die Verarbeitung und Freiheit der Meinungsäußerung und Informationsfreiheit zusichert.

Hinweis: Erstellt ein Bewertungsportal Profile ohne Einverständnis der dargestellten Person, hat diese einen Anspruch auf Löschung des Profils, wenn das Portal gegen medienrechtliche Regeln verstößt. Die Revision ist noch beim Bundesgerichtshof (BGH) anhängig und es bleibt abzuwarten, wie sich der BGH zu dieser Frage positioniert.

OLG Köln, Urt. v. 14.11.2019 – 15 U 89/19

Wie lange Altbürgen bei einem Trägerwechsel eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) haften müssen und ob eine entsprechende Bürgschaftserklärung einbehalten werden darf, musste im Folgenden der Vertragsarztsenat des Bundessozialgerichts (BSG) entscheiden.

Im Urteilsfall ging es um ein Labor-MVZ im westlichen Niedersachsen, das 2008 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen worden war. Als es 2009 zu einem Trägerwechsel kam, forderte die Altgesellschafterin die Herausgabe ihrer Bürgschaftserklärung - diese sei durch die Bürgschaft der Neugesellschafterin ersetzt worden.

Laut Regelungen des Umwandlungsgesetzes ende bei einer Auswechslung des Gesellschafters durch Ausgliederung und Übernahme nach fünf Jahren auch dessen Mithaftung für die von ihm abgegebene Bürgschaftserklärung. Doch Zulassungs- und Berufungsausschuss verweigerten dies. Sie entschieden, dass die Altgesellschafterin auch weiterhin für alle bis zu ihrem Ausscheiden entstandenen Forderungen haften müsse, denn nach sozialrechtlichen Regelungen gelte die Bürgschaft „ewig“. Allerdings würden nach 30 Jahren sämtliche Akten ohnehin vernichtet werden.

Dem stellte sich das BSG entgegen und urteilte, dass der Zulassungsausschuss die Urkunde herausgeben müsse. Das Instrument der Bürgschaft komme aus dem Zivilrecht - daher müsse man auch zivilrechtliche Vorschriften mit in den Blick nehmen. Dabei gehe es hier schließlich auch nicht um die Nachhaftung eines ausgeschiedenen Gesellschafters, vielmehr liege ein kompletter Trägerwechsel vor. Einschlägig sei somit das handelsrechtliche Umwandlungsgesetz, und dieses begrenze die Haftung des Altgesellschafters auf fünf Jahre.

Hinweis: Beim Trägerwechsel eines MVZ sind die Altbürgen also nach fünf Jahren aus ihrer Haftung entlassen. Auf Ärzte, die aus einer als Personengesellschaft geführten Berufsausübungsgemeinschaft ausscheiden, ist dies allerdings nicht direkt übertragbar.

BSG, Urt. v. 11.09.2019 – B 6 KA 2/18 R

Onlineshopping hat Hochkonjunktur - das gilt auch für den Gesundheitssektor. Die persönliche Beratung verliert zunehmend an Bedeutung. Viele Patienten kaufen Medikamente nicht mehr in ihrer ortsansässigen Apotheke, sondern in Versandapotheken. Wie weit das Angebot in diesem Bereich gehen darf und ob inzwischen sogar die Werbung einer Krankenversicherung für eine Ferndiagnostik ohne Arztbesuch via App erlaubt ist, musste das Landgericht München I (LG) in folgendem Fall beantworten.

Ein privater Schweizer Versicherer hatte seinen Kunden über eine App den „digitalen Arztbesuch“ angeboten. Beworben wurden hierüber nicht nur Diagnosen und Therapieempfehlungen, sondern auch die Krankschreibung per App. Wörtlich hieß es dort unter anderem: „Warum du den digitalen Arztbesuch lieben wirst. Erhalte erstmals in Deutschland Diagnosen, Therapieempfehlung und Krankschreibung per App.“ Partner dieser Schweizer Versicherung waren Allgemein- und Notfallmediziner in der Schweiz - mit der Eigenwerbung: „Die eedoctors-App verbindet Dich sofort und ohne Wartezeit mit einem Allgemein- oder Notfallmediziner. Per Videoverbindung behandelt Dich der Arzt wie in der Arztpraxis.“

Hiergegen wendete sich die Wettbewerbszentrale mit großem Nachdruck. Sie beanstandete einen Verstoß gegen das Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb in Verbindung mit dem Heilmittelwerbegesetz (HWG). Denn trotz der auf dem Ärztetag 2018 erfolgten Lockerung des berufsrechtlichen Fernbehandlungsverbots habe der Gesetzgeber das Werbeverbot für Fernbehandlung in § 9 HWG beibehalten.

Das LG schloss sich dieser Auffassung an und urteilte, dass der Schweizer Versicherer es zukünftig zu unterlassen habe, für ärztliche Fernbehandlungen in Form eines digitalen Arztbesuchs zu werben. Das Werbeverbot ziele auf den Schutz der öffentlichen Gesundheit ab, denn nur eine persönliche Wahrnehmung und Untersuchung durch einen Arzt gewährleiste eine grundsätzliche Heilung.

Hinweis: Wegen der mit einer ärztlichen Fernbehandlung verbundenen Gefahren ist die Werbung dafür auch dann unzulässig, wenn die Fernbehandlung selbst erlaubt sein sollte.

LG München, Urt. v. 16.07.2019 – 33 O 4026/18

Wie sich die Bewertung einer statistischen Auffälligkeit und damit eines offensichtlichen Missverhältnisses bei der statistischen Vergleichsprüfung bei psychologischen Psychotherapeuten vornehmen lässt, musste hier das Sozialgericht Marburg (SG) entscheiden.

Die Beteiligten stritten 2011 über die Rechtmäßigkeit eines Regresses von ca. 10.000 € aufgrund einer Einzelfallprüfung der Gebührenordnungsposition (GOP) 23220 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). Diese ist unter anderem bei laufenden, nach Antragsverfahren gemäß den PT-Richtlinien durchgeführten Kurz- (KZT) oder Langzeittherapien (LZT) abrechnungsfähig.

Der klagende Psychotherapeut erläuterte, dass er praktisch ausschließlich KZT durchführe. Dabei sei der von ihm abgerechnete zwei- bis dreifach höhere Ansatz der GOP 23220 EBM nicht unwirtschaftlich. Es sei jedoch nicht die Wirtschaftlichkeit geprüft worden, sondern die Konformität und Augenscheinlichkeit bestimmter Zahlen. Er sei durch die qualitativ hochwertigere KZT sogar eher wirtschaftlich (im Sinne der Krankenkasse) und effizient (im Sinne der Patienten). lnsbesondere sei es ihm somit möglich gewesen, Wartezeiten für die Patienten zu vermeiden.

Grundsätzlich muss sich das Behandlungs- und Verordnungsspektrum niedergelassener Vertragsärzte und psychologischer Vertragspsychotherapeuten als solches am Wirtschaftlichkeitsgebot nach §§ 2, 12 und 70 Sozialgesetzbuch V orientieren. Eine Vergleichbarkeit des Vertragsarztes und des psychologischen Psychotherapeuten mit seiner Fachgruppe sollte gegeben sein. Ein Rechtsanspruch auf eine verfeinerte Vergleichsgruppe besteht hier nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts allerdings nicht. Insofern kann eine Abrechnung bei laufender Probatorik oder KZT nicht per se eine Unwirtschaftlichkeit im Einzelfall begründen. Der Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit kann sich im Urteilsfall damit nur noch auf die Überschreitung der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe und damit die statistische Auffälligkeit gründen. Das SG entschied somit auf eine Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts.

Hinweis: Ob das Leistungsspektrum des geprüften Arztes im Wesentlichen mit dem Leistungsspektrum der Vergleichsgruppe übereinstimmt, ist in jedem Einzelfall neu zu prüfen. Ist eine Fachgruppe nicht hinreichend homogen, weil die Ärzte dieser Fachgruppe überwiegend in Teilbereichen tätig sind, fehlt es der Fachgruppe an einer erforderlichen Homogenität zur Heranziehung der Vergleichsgruppe. Die Prüfungsgremien können in solchen Fällen eine verfeinerte Vergleichsgruppe bilden.

SG Marburg, Urt. v. 30.10.2019 – S 17 KA 47/16

Ob die Beschäftigung einer Zahnärztin als Vorbereitungsassistentin in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) genehmigt werden muss, wenn dort bereits ein weiterer Vorbereitungsassistent tätig ist, hatte das Bundessozialgericht (BSG) im Folgenden zu entscheiden.

Der Betreiber eines MVZ mit mehreren angestellten Zahnärzten ist dort als Vertragszahnarzt und ärztlicher Leiter tätig. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) hatte seinen Antrag auf Genehmigung der Anstellung der Vorbereitungsassistentin P. abgelehnt, zumal in dem MVZ bereits der Vorbereitungsassistent H. beschäftigt und eine zeitgleiche Beschäftigung zweier Vorbereitungsassistenten im selben MVZ ausgeschlossen sei. Nach der Beendigung der Tätigkeit von H. genehmigte die KZV die beantragte Beschäftigung von P.

Zwar darf ein in Einzelpraxis tätiger Vertragszahnarzt grundsätzlich nicht mehr als eine Vorbereitungsassistenz beschäftigen. Daraus folge aber nicht, dass auch in einem MVZ unabhängig von dessen Größe höchstens eine Vorbereitungsassistenz beschäftigt werden dürfe. Bereits in einer aus mehreren Zahnärzten bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) darf für jeden Vertragszahnarzt mit voller Zulassung eine Vorbereitungsassistenz beschäftigt werden. Bei der gebotenen entsprechenden Anwendung dieser Grundsätze auf ein MVZ habe dies - entgegen der Auffassung des Sozialgerichts (SG) - zur Folge, dass die Zahl der in einem MVZ tätigen Vorbereitungsassistenten davon abhänge, wie viele Versorgungsaufträge durch dieses erfüllt würden.

Hinweis: Vor dem BSG bekam der klagende Zahnarzt also recht, nachdem er zuvor vor dem SG gescheitert war: Die beklagte KZV hätte die beantragte Beschäftigung der Zahnärztin P. als Vorbereitungsassistentin genehmigen müssen, obwohl im MVZ bereits ein Vorbereitungsassistent tätig war. Dabei kommt es nicht darauf an, ob der ärztliche Leiter des MVZ angestellter Zahnarzt oder Vertragszahnarzt ist. Zudem ist nicht relevant, ob das MVZ seine Versorgungsaufträge durch Vertragszahnärzte oder durch angestellte Zahnärzte erfüllt. Diese Grundsätze gelten auch, wenn mehrere Versorgungsaufträge in der Weise wahrgenommen werden, dass Zahnärzte als Angestellte einer BAG oder bei einem Vertragszahnarzt tätig werden.

BSG, Urt. v. 12.02.20 - B 6 KA 1/19 R

Im folgenden Urteilsfall ging es um die Berechtigung der Betriebskrankenkasse zur unmittelbaren Kontaktaufnahme zu Mitgliedern der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) hinsichtlich der Zahlungsaufforderung im Zuge der Abrechnung von Leistungen. Das Sozialgericht Düsseldorf (SG) musste diese Entscheidung fällen.

Streitig war hier die Berechtigung der beklagten Betriebskrankenkasse, zu den Mitgliedern der KZV unmittelbar Kontakt aufzunehmen und sie zur Erstattung von Gebühren durch Falschabrechnungen im Zuge privater Leistungen - hier eine professionelle Zahnreinigung (PZR) - aufzufordern. Dagegen klagte die KZV - mit Erfolg.

Das SG stellte fest, dass es der Krankenkasse nicht gestattet war, die Mitglieder der KZV direkt in Anspruch zu nehmen. Soweit die Beteiligten in das vertragszahnärztliche Vergütungssystem eingebunden seien, gebe es keine unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungsträgern und den Leistungserbringern. Die PZR sei als Satzungsleistung der KZV Teil der vertragszahnärztlichen Versorgung, auch wenn sie privatzahnärztlich abgerechnet werde. Daraus folgt, dass die im System der vertragszahnärztlichen Versorgung vorgesehenen speziellen Verfahren auch für die sachlich-rechnerische Richtigstellung einzuhalten sind.

Hinweis: Zwischen Vertragszahnärzten und Krankenkassen bestehen grundsätzlich keine rechtlichen Beziehungen. Somit dürfen Krankenkassen selbst im Fall von Falschabrechnungen keine direkten Regresse erheben. Das Urteil des SG stellt klar, dass das auch gilt, wenn die Falschabrechnungen Privatleistungen betreffen, die die Krankenkasse ihren Mitgliedern aufgrund ihrer Satzung gewährt.

SG Düsseldorf, Urt. v. 24.04.2019 – S 2 KA 138/18

Ob die Beschäftigung einer Zahnärztin als Vorbereitungsassistentin in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) genehmigt werden muss, wenn dort bereits ein weiterer Vorbereitungsassistent tätig ist, hatte das Bundessozialgericht (BSG) im Folgenden zu entscheiden.

Der Betreiber eines MVZ mit mehreren angestellten Zahnärzten ist dort als Vertragszahnarzt und ärztlicher Leiter tätig. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) hatte seinen Antrag auf Genehmigung der Anstellung der Vorbereitungsassistentin P. abgelehnt, zumal in dem MVZ bereits der Vorbereitungsassistent H. beschäftigt und eine zeitgleiche Beschäftigung zweier Vorbereitungsassistenten im selben MVZ ausgeschlossen sei. Nach der Beendigung der Tätigkeit von H. genehmigte die KZV die beantragte Beschäftigung von P.

Zwar darf ein in Einzelpraxis tätiger Vertragszahnarzt grundsätzlich nicht mehr als eine Vorbereitungsassistenz beschäftigen. Daraus folge aber nicht, dass auch in einem MVZ unabhängig von dessen Größe höchstens eine Vorbereitungsassistenz beschäftigt werden dürfe. Bereits in einer aus mehreren Zahnärzten bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) darf für jeden Vertragszahnarzt mit voller Zulassung eine Vorbereitungsassistenz beschäftigt werden. Bei der gebotenen entsprechenden Anwendung dieser Grundsätze auf ein MVZ habe dies - entgegen der Auffassung des Sozialgerichts (SG) - zur Folge, dass die Zahl der in einem MVZ tätigen Vorbereitungsassistenten davon abhänge, wie viele Versorgungsaufträge durch dieses erfüllt würden.

Hinweis: Vor dem BSG bekam der klagende Zahnarzt also recht, nachdem er zuvor vor dem SG gescheitert war: Die beklagte KZV hätte die beantragte Beschäftigung der Zahnärztin P. als Vorbereitungsassistentin genehmigen müssen, obwohl im MVZ bereits ein Vorbereitungsassistent tätig war. Dabei kommt es nicht darauf an, ob der ärztliche Leiter des MVZ angestellter Zahnarzt oder Vertragszahnarzt ist. Zudem ist nicht relevant, ob das MVZ seine Versorgungsaufträge durch Vertragszahnärzte oder durch angestellte Zahnärzte erfüllt. Diese Grundsätze gelten auch, wenn mehrere Versorgungsaufträge in der Weise wahrgenommen werden, dass Zahnärzte als Angestellte einer BAG oder bei einem Vertragszahnarzt tätig werden.

BSG, Urt. v. 12.02.2020 – B 6 KA 1/19 R

Ob ein Berufsgericht gehindert ist, einen Beschuldigten zu verurteilen, wenn trotz bereits erfolgter strafrechtlicher Verurteilung weiterhin eine berufsrechtliche Beurteilung erforderlich ist, musste das Berufsgericht für Heilberufe Gießen (BerufsG) in folgendem Fall klären.

Das Landgericht verurteilte den Vertragsarzt im Mai 2015 wegen gemeinschaftlichen Betruges in 14 Fällen sowie des versuchten gemeinschaftlichen Betruges in sieben Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von zwei Jahren, deren Vollstreckung zur Bewährung ausgesetzt wurde. Die Approbationsbehörde widerrief daraufhin im Juli 2015 die Approbation. Die dagegen erhobene Klage des Mannes wies das Verwaltungsgericht Gießen ab. Das BerufsG stellte schließlich fest, dass der Beschuldigte unwürdig war, den Beruf des Arztes auszuüben.

Mit einem über fünf Jahre begangenen vollendeten bzw. versuchten Abrechnungsbetrug hatte sich der Beschuldigte in besonders schwerwiegender Weise des Vertrauens unwürdig gezeigt, das in seinen Berufsstand als Teil des Gesundheitssystems gesetzt wird. Somit hatte er seine beruflichen Pflichten in besonders schwerem Maße verletzt. Vertragsärzte sind Teil des staatlichen, von der Gemeinschaft der Versicherungspflichtigen bzw. den Arbeitgebern getragenen Gesundheitssystems und stehen in besonderem Maße in der Pflicht, mit den begrenzten Mitteln verantwortlich umzugehen. Die Gefährdung der finanziellen Basis der Kassen durch betrügerische Falschabrechnungen in großem Umfang stellt daher eine gravierende berufliche Verfehlung dar, die ohne Weiteres zur Berufsunwürdigkeit führen kann, ohne dass es eines zusätzlichen „behandlungsrelevanten“ Aspekts bedarf.

Hinweis: Ein Arzt ist also unwürdig, den Beruf des Arztes auszuüben, wenn er als Vertragsarzt über einen Zeitraum von fünf Jahren in einer Vielzahl von Fällen nicht erbrachte Leistungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und somit Honorare in erheblichem Umfang zu Unrecht erhalten hat.

Berufsgericht für Heilberufe Gießen, Urt. v. 19.12.2018 – 21 K 8807/17.GI.B

Im folgenden Urteilsfall vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) ging es um die Frage, ob bei der Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes Kriterien wie die Dauer der ärztlichen Tätigkeit entscheidend sind oder worauf es ansonsten bei der Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes ankommt.

Auf die Ausschreibung des Vertragsarztsitzes eines Facharztes für Innere Medizin/Gastroenterologie, der mit seiner Ehefrau eine Vertragsarztpraxis in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) betrieb, ließ der Zulassungsausschuss den Arzt X zu - den Wunschkandidaten des Arztehepaares. Das gefiel der unterlegenen Mitbewerberin nicht. Sie, die schon länger approbiert war als der Wunschkandidat, legte daher Rechtsmittel ein - letztlich ohne Erfolg.

Das LSG gab der unterlegenen Bewerberin zwar insofern recht, dass es durchaus auf eine längere berufliche Tätigkeit ankomme, um einen gewissen Erfahrungsstand zu gewährleisten. Allerdings dürfte dieser in den meisten ärztlichen Bereichen nach ca. fünf Jahren vollends erreicht sein, so dass das höhere Alter eines Bewerbers oder seine längere ärztliche Tätigkeit keinen zusätzlichen Vorzug mehr begründen könnten. Nach Meinung des LSG sind die Kriterien Approbationsalter und Dauer der ärztlichen Tätigkeit zudem weder empirisch belegt noch sonst valide. Sie widersprächen zudem den gesetzlichen Vorgaben. Dagegen ordne das Gesetz unmissverständlich an, dass die Dauer der Eintragung in die Warteliste zu berücksichtigen sei. Die Dauer der Eintragung in die Warteliste sei im Nachbesetzungsverfahren allerdings auch nur ergänzend einzubeziehen und habe im Vergleich zu anderen Eignungskriterien eine geringere Bedeutung.

Zudem stellte das LSG noch einmal klar, dass ein Bewerber, der mit der zu erwerbenden Zulassung in eine BAG eintreten möchte, nicht den Zuschlag erhalten könne, wenn die verbleibenden BAG-Praxispartner - sprich seine künftigen Kollegen - ihn nicht wollen und stattdessen einen anderen Bewerber bevorzugen, so wie hier den Arzt X.

Hinweis: Mit Blick auf die Folgenabwägung ist also von erheblicher Bedeutung, dass im Rahmen des Nachbesetzungsverfahrens insbesondere die Interessen des in der Gemeinschaftspraxis verbleibenden Arztes auch bei der Gestaltung des Verfahrens der Nachfolgezulassung gewahrt sind. Für ihn besteht das Problem sowohl in der Auswahl eines für ihn geeigneten Partners als auch im Zeitablauf.

LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 24.06.2019 – L 11 KA 62/18 B ER

Im folgenden Urteilsfall musste das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) die Frage beantworten, wann ein Verstoß gegen die Dokumentationspflichten vorliegt und in welchen Fällen ein solcher eine Abrechnungsauffälligkeit darstellt, die zur Berichtigung von Honorarbescheiden führt.

Hinweis: Vertragsarztrechtlich ist zwischen allgemeinen und speziellen Dokumentationspflichten zu unterscheiden. Allgemeine Dokumentationspflichten begründen § 57 BMV-Ä, § 11 Abs. 5 Psychotherapie-Vereinbarung vom 09.05.2017 sowie § 9 Abs. 1 Berufsordnung (BO). Spezielle Dokumentationspflichten sind solche, die der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) in der Legende der jeweiligen Leistungsziffer vorgibt.

Werden Dokumentationspflichten, die nicht zum obligaten Leistungsinhalt gehören, nicht eingehalten, berechtigt dies allein nicht zu einer Honorarkürzung. Der Verstoß ist nur dann eine Abrechnungsauffälligkeit, wenn der „EBM Ärzte“ (2008) spezielle Dokumentationspflichten in der Legende der jeweiligen Leistungsziffer vorgibt.

Im Urteilsfall ging es um eine 77-jährige Psychotherapeutin. Nachdem die Kassenärztliche Vereinigung (KV) einen Hinweis darauf erhalten hatte, die Antragstellerin habe Gutachten zur Beantragung einer Psychotherapie bei einem „Fremdgutachter“ in Auftrag gegeben, veranlasste die KV eine Plausibilitätsprüfung. Als Ergebnis hielt diese schließlich fest, dass die Anforderungen an eine ordnungsgemäße Dokumentation durchgehend nicht erfüllt seien. Daraufhin hob sie die Honorarbescheide teilweise auf und forderte Honorare in Höhe von 186.680,55 € zurück.

Das sah das Sozialgericht Düsseldorf (SG) jedoch anders: Die KV sei nicht schon wegen fehlender Plausibilität, sondern nur dann zur sachlich-rechnerischen Berichtigung von Abrechnungen berechtigt, wenn diese unrichtig seien. Die von der Antragsgegnerin vorgenommene Berichtigung sei somit nicht gerechtfertigt. Fehlende oder unzureichende Dokumentationen verstießen zwar zweifellos gegen berufsrechtliche und vertragsärztliche bzw. vertragspsychotherapeutische Pflichten. Eine fehlende oder unzureichende Dokumentation rechtfertige die Streichung einer abgerechneten Leistung wegen einer nicht vollständigen Erbringung jedoch nur dann, wenn die Dokumentation zum ausdrücklichen Leistungsinhalt der Gebührenordnungsposition gehöre.

Hinweis Letzteres war hier nicht der Fall. Der Widerspruch blieb somit erfolglos. Das SG ordnete die aufschiebende Wirkung der anhängigen Klage gegen den Honoraraufhebungs- und Rückforderungsbescheid an. Das LSG wies die hiergegen geführte Beschwerde zurück.

LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 22.05.2019 – L 11 KA 70/18 B ER

Im folgenden Urteilsfall, den das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) final zu entscheiden hatte, musste die Frage geklärt werden, inwieweit die Informationen aus dem Arztregister über einen Allgemeinmediziner an andere vertragsärztliche Stellen weitergegeben werden dürfen und ob personenbezogene Informationen gelöscht werden müssen.

Von 2011 bis 2013 bemühte sich ein Facharzt für Allgemeinmedizin bei verschiedenen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) um eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung. Nach Einsichtnahme in die Registerakten lehnten die betroffenen Zulassungsausschüsse die Anträge jedoch ab. Dagegen klagte der Arzt, da ihn die aus seiner Sicht unbefugte Weitergabe von Verwaltungsvorgängen unter Missachtung datenschutzrechtlicher Vorschriften in seinen Grundrechten verletze. Die Weiterleitung älterer, nicht mehr aktueller Vorwürfe komme einer „Vorverurteilung“ oder einem negativen Pauschalurteil gleich und sei sogar im Sinne einer „üblen Nachrede oder Falschverdächtigung“ strafrechtlich relevant. Insbesondere sei ihm in mehr als 20 Jahren vertragsärztlicher Tätigkeit keine Verletzung vertragsärztlicher Pflichten nachgewiesen worden.

Nachdem er bereits vor dem Sozialgericht scheiterte, ging er gegen das Urteil in Berufung. Doch das LSG bestätigte die Entscheidung der Vorinstanz. Die Vorschrift des § 9 Ärzte-ZV habe zwei Aufgaben: Sie diene einerseits dem Schutz der personenbezogenen Daten des Arztes im Arztregister. Zum anderen stelle die Vorschrift die Funktionsfähigkeit des Arztregisters als Auskunftsstelle für die vertragsärztlichen Institutionen sicher. Die Vorschrift an die KV als Arztregisterstelle berechtige jene nicht nur, sondern verpflichte diese zur Einsichtsgewährung zwecks Aufgabenerfüllung. Der Offenbarung von Informationen aus dem Arztregister und der Einsichtsgewährung in die Registerakten liege demnach eine hinreichende Ermächtigung zugrunde. Die Beklagte habe bei der Erfüllung der Informationsrechte die Grenzen der Ermächtigung somit auch nicht verletzt.

Hinweis: Auch auf die Regelungen der zwischenzeitlich in Kraft getretenen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) kann ein Anspruch auf Löschung personenbezogener Daten nicht gestützt werden.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 20.02.2019 – L 11 KA 14/17, rkr.;