Das Sozialgericht München (SG) musste im folgenden Fall entscheiden, ob eine Anästhesistin Leistungen berechnen kann, zu denen kein anderer Vertragsarzt eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition erbracht und berechnet hat.

Die Anästhesistin war vertragsärztlich zugelassen und arbeitete mit verschiedenen Operateuren unterschiedlicher Fachgebiete zusammen. Auf Antrag der beigeladenen Krankenkasse nahm die Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit den Ausgangsbescheiden in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 28.06.2017 bzw. 27.09.2017 sachlich-rechnerische Richtigstellungen für vier Quartale vor. Zur Begründung berief sich die KV auf eine Regelung in § 106d Abs. 1 SGB V und eine Präambel zum Abschnitt 31.5.3 S. 1 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Für die Berechnung von Anästhesien sei vorauszusetzen, dass ein anderer Vertragsarzt in diesem Zusammenhang eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 erbracht und berechnet habe.

Die beigeladene Krankenkasse habe jedoch in einigen Fällen festgestellt, dass der entsprechende Operateur überhaupt keine bzw. keine im Abschnitt 31.2 des EBM aufgeführten Leistungen abgerechnet habe. Aus den eingereichten Unterlagen (Überweisungsscheine, Narkoseprotokolle) der Anästhesistin könne ebenfalls nicht auf solche Leistungen geschlossen werden.

Damit scheiterte die Klage vor dem SG. Denn die entsprechende Regelung in der Präambel zum Abschnitt 31.5.3 S. 1 EBM besagt, dass für die Berechnung von Anästhesien vorauszusetzen ist, dass ein anderer Vertragsarzt eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 erbracht und berechnet hat. Und diese Regelung sei auch nach Ansicht des SG rechtlich nicht zu beanstanden, so dass es sich hier um eine anspruchsbegründende Voraussetzung handle, für die die Anästhesistin nachweispflichtig sei.

Hinweis: Auch im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung gilt, dass derjenige, der sich auf für ihn günstige Tatsachen beruft, die Beweislast trägt: im Urteilsfall die Anästhesistin, die die Vergütung der von ihr erbrachten Leistungen begehrte. Für die Auslegung einer Gebührenordnungsposition ist nach ständiger Rechtsprechung vor allem der Wortlaut des EBM maßgeblich. Hierzu zählt nicht nur die Leistungslegende der einzelnen Gebührenordnungspositionen, sondern auch die der Leistungslegende vorangestellte Präambel.

SG München, Urt. v. 22.11.2018 – S 38 KA 333/17

Es entspricht der ständigen Rechtsprechung, dass nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen sind und daher nicht abgerechnet werden können.

Im konkreten Urteilsfall ging es um die Abrechnung verschiedener Leistungen im Rahmen eines kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Eingriffs durch eine zahnärztliche Gemeinschaftspraxis. Die Beteiligten stritten konkret über die Abrechnung 4/2008 der kieferorthopädischen Behandlung für einen Eingriff am 14.04.2008 mit mehreren Nachbehandlungsterminen (auch bedingt durch das Stillen intensiver Blutungen und Wundbehandlung) im April und hierbei über die Absetzung der Leistungen im Wert von 806,73 €.

Die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen (KZV) bat am 15.05.2008 zur besseren Beurteilung hinsichtlich der Abrechnungsfähigkeit und Notwendigkeit unter anderem um die Übersendung des OP-Berichts. Darauf reagierte die Gemeinschaftspraxis nicht, weshalb die KZV nicht alle Leistungen erstattete.

Die Klage vor dem Sozialgericht Marburg war erfolglos, und das Landessozialgericht Hessen bestätigte dessen Urteil letztinstanzlich: Eine ausreichende Dokumentation liege nicht vor, wenn sich die Angaben in der Bezeichnung der abgerechneten Leistung durch Angabe der Gebührenordnungsziffer und der zugeordneten Leistungsbezeichnung („Nachbehandlung“) erschöpften. Über zwei Jahre später angefertigte handschriftliche Ergänzungen könnten nicht berücksichtigt werden.

Für die Abrechnung einer Nachbehandlung reiche es nicht, lediglich das Behandlungsdatum und die behandelte Zahnregion anzugeben. Es seien weitere Angaben, insbesondere der erhobene Befund, die Indikation oder die Art der abgerechneten Nachbehandlung zu dokumentieren. Zur zusätzlichen Lokalanästhesie seien die Indikation und das verabreichte Anästhetikum zu dokumentieren. Hier sei gerade nicht belegt worden, dass die Wiederholungsanästhesien zur Stillung einer Blutung erforderlich gewesen seien.

Hinweis: Jede einzelne Leistung muss (auch im Wiederholungsfall) die genaue Behandlung und den Grund für diese erkennen lassen. Bei bestehenden und vorgetragenen Zweifeln an der eingereichten Abrechnung obliegt es dem Vertragszahnarzt, diese Zweifel durch beweisbaren Vortrag auszuräumen. Zur Sicherheit sollte der Zahnarzt seinem Assistenten die Dokumentation während der Behandlung zum Zweck der Nachvollziehbarkeit diktieren - dieser Personalkosteneinsatz lohnt sich und schützt vor Streichungen bzw. Regressen.

LSG Hessen, Urt. v. 24.10.2018 – L 4 KA 48/12, rkr.

Ob die versehentliche Abrechnung einer Operation im Rahmen der Abrechnungsprüfung genügt, um eine Ärztin aus dem Kreis zuschlagsberechtigter konservativ tätiger Augenärzte auszuschließen, musste im Folgenden das Sozialgericht Marburg (SG) entscheiden.

Eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG), deren sechs Gesellschafter Augenärzte waren, rechnete unter der lebenslangen Arztnummer (LANR) einer Kollegin in 1.641 Fällen die Gebührenordnungsposition (GOP) 06225 ab. Dabei wurde unter ihrer LANR jedoch versehentlich eine Operation abgerechnet, die gar nicht von ihr erbracht worden war. Daraufhin sollte die üBAG die auf die GOP 06225 entfallenden knapp 11.000 € zurückzahlen. Gegen diese Honorarkürzung wehrte sich die Ärztin - mit Erfolg.

Wie das SG feststellte, war die GOP 06225 für die Ärztin durchaus abrechenbar. Die Beschränkung der Zuschlagsziffer auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte sei grundsätzlich rechtmäßig. Ein Augenarzt sei unter anderem nur dann ausschließlich konservativ tätig, sofern er in dem betreffenden Quartal bestimmte Leistungen nicht erbracht und berechnet hat - zum Beispiel die GOP 31321. Bei verfassungskonformer Auslegung müssten beide Voraussetzungen zusammentreffen. Ein Ausschluss setze zudem die tatsächliche Erbringung der unerlaubten Leistung voraus.

Hinweis: Allein das formal falsche Abrechnen begründet demnach noch keinen Rückforderungsanspruch. Es müsste hierfür eine faktisch falsche (unerlaubte) Leistung erbracht werden, die jedoch im Urteilsfall nicht erfolgt war. Daher wurde die Kassenärztliche Vereinigung hier zur Nachvergütung verpflichtet.

SG Marburg, Urt. v. 05.12.2018 – S 11 KA 63/15

Im folgenden Fall musste das Landessozialgericht Bayern sowohl über den Entzug der Zulassung aufgrund der Nichtausübung der ärztlichen Tätigkeit als auch über die generelle berufliche Eignung des betreffenden Facharztes für Allgemeinmedizin entscheiden.

Auf eine Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen der Aufnahmeerklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss folgt zu Recht die Entziehung der Zulassung. Der Umstand, eine ärztliche Tätigkeit im Bereitschafts- bzw. Notdienst zu leisten, hilft dabei nicht. Dieser Dienst ist zwar Teil der vertragsärztlichen Versorgung, aber zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer eigenen Praxis mit vollem Versorgungsauftrag nicht ausreichend.

Durch falsche Angaben über die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit die Auszahlung eines Förderbetrags (hier: 60.000 €) nach der Sicherstellungsrichtlinie durch die Kassenärztliche Vereinigung zu erreichen, stellt hierbei einen weiteren schweren Pflichtverstoß dar. Ein Arzt verstößt nämlich gegen seine satzungsrechtliche Mitwirkungspflicht, wenn er mit der Beantragung des Zuschusses nach der Sicherstellungsrichtlinie nicht darüber informiert, dass er unter Vermögensbetreuung steht, Schulden beim Finanzamt, Banken usw. hat. Dadurch ist zu befürchten, dass der gewährte Zuschuss von Gläubigern gepfändet wird und somit nicht mehr für die Gründung einer Arztpraxis verwendet werden kann.

Ein Arzt gilt zudem als ungeeignet, wenn er selbst bei nicht nachgewiesener aktueller Alkoholabhängigkeit angibt, in der Mittagspause „ein Gläschen Wein beim Mittagessen beim Griechen“ zu sich zu nehmen, zumal er bei Fortsetzung der ärztlichen Tätigkeit nach der Mittagspause alkoholisiert ist. Trinkt er täglich eine halbe bis dreiviertel Flasche Wein und absolviert Bereitschaftsdienste, ist er für die vertragsärztliche Tätigkeit ungeeignet, wenn der Alkoholkonsum in einem zeitlichen Zusammenhang mit der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit erfolgt.

Hinweis: Der Einwand, Bereitschafts- und Notdienst ausgeübt zu haben, reicht grundsätzlich nicht aus, von einer Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer eigenen Praxis mit vollem Versorgungsauftrag auszugehen. Und bei einem zeitlichen Zusammenhang von Alkoholkonsum und ärztlicher Tätigkeit braucht es keine diagnostische Einordnung, um den Arzt als entsprechend ungeeignet zu betrachten.

LSG Bayern, Beschl. v. 05.12.2018 – L 12 KA 57/18 B ER

Wann Honorarärzte in einem Krankenhaus als Selbständige anzusehen sind oder doch als Angestellte gelten und damit der Sozialversicherungspflicht unterliegen, hat kürzlich das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Ein entscheidendes Kriterium zur Beurteilung der Sozialversicherungspflicht ist, ob die Betroffenen weisungsgebunden bzw. in eine Arbeitsorganisation eingegliedert sind. Das sieht das BSG bei Ärzten im Krankenhaus als gegeben an, weil diese durch die dortigen Strukturen keinen unternehmerischen Einfluss haben. Anästhesisten sind so beispielsweise bei einer Operation zumeist Teil eines Teams, das arbeitsteilig unter der Leitung eines Verantwortlichen zusammenarbeitet.

Die Anästhesistin dieses Falls war wiederholt im Tag- und Bereitschaftsdienst überwiegend im OP tätig. Als Honorarärztin nutzte sie bei ihrer Tätigkeit zudem überwiegend personelle und sachliche Ressourcen des Krankenhauses. Entsprechend war die Ärztin hier - wie die beim Krankenhaus angestellten Ärzte - vollständig in den Betriebsablauf eingegliedert. Bei ihrer Tätigkeit als Honorarärztin im Krankenhaus gab es demnach keine unternehmerischen Entscheidungsspielräume. Die Honorarhöhe war hier nur eines von vielen in der Gesamtwürdigung zu berücksichtigenden Indizien und in diesem Fall nicht ausschlaggebend.

Ob diese Beurteilung auch im Fall eines Stationsarztes greift, bleibt weiterhin offen. Ein Stationsarzt ist bei weitem nicht in ein derartiges Team wie ein OP-Team eingegliedert und steht insoweit auch nicht in Abhängigkeit zu anderen Ärzten wie ein Anästhesist. Nur wenn der Stationsarzt regelmäßig in die Strukturen und Abläufe des Krankenhauses eingefügt ist, sind auch die hier getroffenen Rechtsgründe zutreffend.

Das BSG weist darauf hin, dass ein Fachkräftemangel im Gesundheitswesen keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung dieser Fragestellung hat. Sozialrechtliche Regelungen zur Versicherungs- und Beitragspflicht könnten nicht außer Kraft gesetzt werden, um eine Steigerung der Attraktivität des Berufs durch eine von Sozialversicherungsbeiträgen „entlastete“ höhere Entlohnung zu ermöglichen.

Hinweis: Neben der Honorarhöhe ist die Eingliederung in die Arbeitseinheit des Krankenhauses im Rahmen der Würdigung der Gesamtverhältnisse ausschlaggebend, womit weiterhin im Einzelfall eine Sozialversicherungspflicht sowohl bejaht als auch verneint werden kann. Zur Erlangung von Rechtssicherheit hilft im Zweifelsfall nur ein Statusfeststellungsverfahren durch einen Träger der Sozialversicherung.

BSG, Urt. v. 04.06.2019 – B 12 R 11/18 R

Ob ein gesetzlich versicherter Patient bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für Krankengymnastikbehandlungen des sport- und physiotherapeutischen Instituts einer Sportschule einfordern kann, musste das Landessozialgericht Hessen (LSG) im folgenden Fall entscheiden.

Zur Durchsetzung seines Begehrens legte der Betroffene unter anderem ein Attest seines Orthopäden vom 06.06.2012 vor. Demnach sei es erforderlich, die mehrfach operierte Lendenwirbelsäule (LWS) vorläufig unbefristet mit Physio-Einzel-Krankengymnastik (KG) sowie muskelstärkender sporttherapeutischer Einzel-KG zu versorgen. Hierzu erhalte der Kläger KG außerhalb des Regelfalls verordnet sowie zusätzlich ärztlich frei verordnete Einzel-KG, die der Kläger selbst zu finanzieren habe.

Mit Bescheid vom 22.10.2012 lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme für selbst finanzierte zusätzliche KG unter Berufung auf ein nach Aktenlage erstelltes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 15.10.2010 ab. Die Behandlung der Wirbelsäulenproblematik sei im Rahmen der Heilmitteltherapie ausreichend möglich. Dagegen klagte der Mann - und scheiterte.

Das LSG schloss sich hier der Vorinstanz an: Der Kläger hatte keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für Leistungen des sport- und physiotherapeutischen Instituts der Sportschule. Ebenso wenig kam ein Kostenzuschuss in Betracht. Hier hatte der Kläger schon deshalb keinen Anspruch auf die begehrte zusätzliche Einzel-KG, weil ihm diese nicht auf Kassenrezept ärztlich verordnet worden ist. Gesetzlich Versicherte haben nur Anspruch auf Versorgung mit Krankengymnastik (KG), wenn dafür eine ärztliche Verordnung vorliegt.

Hinweis: Bei entsprechender Indikation hätten die Ärzte auch die Möglichkeit gehabt, dem gesetzlich versicherten Mann außerhalb des Regelfalls KG als Langzeitverordnung zu verordnen, so dass eine laufende Behandlung ohne behandlungsfreie Intervalle möglich gewesen wäre. Somit gab es hier keinen Grund für die Inanspruchnahme zusätzlicher Einzel-KG außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung.

LSG Hessen, Urt. v. 17.01.2019 – L 8 KR 264/18

Wenige Tage nach seinem Urteil zur Selbständigkeit von Honorarärzten in Krankenhäusern musste sich das Bundessozialgericht (BSG) mit selbiger Frage bei Honorarpflegekräften in stationären Pflegeeinrichtungen beschäftigen: Sind diese in dieser Tätigkeit regelmäßig als Selbständige oder als sozialversicherungspflichtig Beschäftigte anzusehen?

Die in einem Pflegeheim beschäftigte Pflegefachkraft des Urteilsfalls setzte ihre Arbeitskraft ebenso vollständig eingegliedert in einen fremden Betriebsablauf ein wie die bei dem Pflegeheim angestellten Fachkräfte. Somit war die Honorarpflegekraft nicht unternehmerisch tätig. Das BSG lehnte eine selbständige Tätigkeit daher auch mit der Begründung ab, dass Pflegefachkräfte im Regelfall in die Organisations- und Weisungsstruktur der stationären Pflegeeinrichtung eingegliedert seien und es kaum unternehmerische Freiheiten gebe. Nicht zuletzt das Sozialgesetzbuch (§ 7 Absatz 1 SGB IV) definiert Beschäftigung als „Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers“.

Hinweis: Eine Selbständigkeit kann nur ausnahmsweise angenommen werden. Hierfür müssen gewichtige Indizien sprechen. Bloße Freiräume bei der Aufgabenerledigung, zum Beispiel ein Auswahlrecht der zu pflegenden Personen oder bei der Reihenfolge der einzelnen Pflegemaßnahmen, reichen hierfür laut BSG nicht aus.

BSG, Urt. v. 07.06.2018 – B 12 R 6/18 R

Ob eine Zahnarztpraxis nach einer Prüfung auf Unwirtschaftlichkeit eine Honorarkürzung auf Basis von Durchschnittswerten ihrer Fachgruppe akzeptieren muss, hatte das Sozialgericht Kiel (SG) zu bewerten.

Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vertragszahnärztlicher Leistungen war für das Quartal I/2011 strittig. Drei Zahnärzte waren zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, der durchschnittliche Fallwert ihrer Praxis überschritt im Quartal I/2011 den Fachgruppendurchschnitt um 54,38 %. Es erfolgte eine Kürzung auf + 30 %, denn die Durchsicht der Erfassungsscheine und der repräsentativ angeforderten Behandlungsunterlagen offenbarte Einsparpotentiale. So seien individualtherapeutische Maßnahmen beispielsweise den Patienten privat und nicht den gesetzlichen Krankenkassen anzulasten. Nach Ansicht der Zahnärzte ist für die Grenzziehung bei + 30 % keine Begründung angegeben worden. Ferner seien keine Behandlungsunterlagen angefordert worden. Ihr Widerspruch wurde abgewiesen.

Das SG wies die Klage ebenso ab und bestätigte die vom Bundessozialgericht vertretene Rechtsauffassung, dass die Gruppe der Vertragszahnärzte eine homogene Vergleichsgruppe sei. Es bestehe nahezu kein Raum für ein besonderes Abrechnungsverhalten aufgrund von Zusatzqualifikationen. Die Fallzahlen der Kläger seien extrem hoch und nicht durch Praxisbesonderheiten zu erklären, was die Herabsetzung des Grenzwerts rechtfertige. Die unwirtschaftliche Behandlungsweise sei über einen längeren Zeitraum beobachtet worden. Bei Zahnärzten darf für Fälle der statistischen Vergleichsprüfung daher ein Wert von + 30 % über den Durchschnittswerten der Fachgruppe angesetzt werden.

Hinweis: Praxisbesonderheiten müssen grundsätzlich berücksichtigt werden. Anzuerkennende Besonderheiten sind zum Beispiel aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht entsprechend anzutreffen sind. Diese konnten im Urteilsfall nicht festgestellt werden. Die intellektuelle Begleitprüfung mittels Einsicht in die Behandlungsunterlagen hatten demnach nicht zu medizinisch-fachlichen Gesichtspunkten geführt, die die Annahme der Unwirtschaftlichkeit hätten entkräften können.

SG Kiel, Urt. v. 20.06.2018 – S 13 KA 253/16

Der folgende Fall des Sozialgerichts München (SG) befasste sich mit der Frage, ob mit dem für den Eintritt in eine Gemeinschaftspraxis erklärten Zulassungsverzicht eines Vertragsarztes auch der Rechtsverlust gemäß § 95 Abs. 8 S. 1 SGB V kraft Gesetz eintritt.

Herr A., Facharzt für Pathologie, brachte seinen Sitz in ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) ein. Der Zulassungsausschuss stellte mit Beschluss das Ende der Zulassung zum 31.03.2018 fest und genehmigte seine Anstellung im MVZ. Herr A. nahm die Tätigkeit im MVZ jedoch nicht auf, woraufhin es das Arbeitsverhältnis mit Schreiben vom 30.05.2018 fristlos kündigte. Herr A. erhob zunächst Widerspruch gegen die Beschlüsse des Zulassungsausschusses und reichte später Klage ein. Er begehrte die Feststellung der aufschiebenden Wirkung der Klage gegen die Anstellungsgenehmigung.

Das SG lehnte den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung jedoch ab. Die sich der Zulassungsübertragung anschließende Störung im Rahmen des Anstellungsverhältnisses sei ohne Einfluss auf das Zulassungsende als Vertragsarzt. Darüber hinaus könne der Vertragsarzt, der nach Verzicht auf seine Zulassung zugunsten eines MVZ von diesem angestellt werde (§ 103 Abs. 4a S.1 SGB V), die Anstellungsgenehmigung nicht anfechten. Hierfür fehle ihm die Klagebefugnis, da die Anstellungsgenehmigung dem MVZ erteilt werde.

Hinweis: Ein Vertragsarzt verliert mit Erteilung der Anstellungsgenehmigung durch den erklärten Verzicht seine Zulassung.

SG München, Urt. v. 14.11.2018 – S 49 KA 231/18 ER

Wann im Rahmen einer Nachfolgezulassung die Aufhebung der Zulassung des nachbesetzten Arztes zu veranlassen ist, um eine neue Auswahlentscheidung der Zulassungsgremien zu ermöglichen, musste das Sozialgericht Gelsenkirchen (SG) im Folgenden klarstellen.

Die Zulassung zur Vertragsarztpraxis von Dr. X. (Orthopäde in Z.) sollte zum 30.06.2017 beendet werden, um diese einem Nachfolger zu überlassen. Die überörtliche Gemeinschaftspraxis der Ärzte Dr. C. (Facharzt für Orthopädie) und Dr. Y. (Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie) sollte den Vertragsarztsitz von X. übernehmen und diesen als Arzt mit Wirkung zum 01.07.2017 anstellen. Das bedeutete die Genehmigung für die vorgenannten Ärzte zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit an den zwei Vertragsarztsitzen.

Dagegen erhob ein Konkurrent Widerspruch und argumentierte, die Genehmigung der überörtlichen Gemeinschaftspraxis von C. und Y. sei allein aus dem Grunde erfolgt, manipulativ und rechtsmissbräuchlich die bei einer Entscheidung über die Praxisnachfolge zu beachtenden Kriterien des § 103 SGB V zu umgehen. Die Verlegung des Praxissitzes der beiden Wunschkandidaten des abgebenden Arztes an dessen Praxissitz sei ein Beweis dafür, dass das Nachbesetzungsverfahren manipuliert worden sei. Ziel des Konkurrenten war daher die Aufhebung der Zulassung der ausgewählten Ärzte, um eine neue Auswahlentscheidung zu erwirken.

Doch das SG erteilte ihm eine Absage. Sein rechtlich schützenswertes Interesse bestehe hier lediglich darin, bei der tatsächlich erfolgten Nachbesetzung nicht unter Verstoß gegen die in § 103 SGB V genannten Kriterien übergangen zu werden. Und dies sei hier nicht der Fall gewesen.

Hinweis: Vertragsärzte haben bei Praxisnachfolgen kein rechtlich geschütztes Interesse, dass sich Rahmenbedingungen, die bei einer Auswahlentscheidung gegebenenfalls zu berücksichtigen sind, während laufender Nachbesetzungsverfahren oder zwischen dem ersten und vielleicht notwendigen zweiten Nachbesetzungsverfahren ändern.

SG Gelsenkirchen, Urt. v. 20.04.2018 – S 16 KA 8/17

Dass Zulassungsausschuss und Gerichte bei der Aufhebung der Beschränkung des hälftigen Versorgungsauftrags zur vertragsärztlichen Tätigkeit als Facharzt geteilter Meinung sein können, zeigt der folgende, vom Sozialgericht Stuttgart (SG) verhandelte Fall.

Der betroffende Arzt war seit 2011 als Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO-Facharzt) in einer örtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) tätig. Der zudem als Facharzt für Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen (mit je hälftigem Versorgungsauftrag) Zugelassene beantragte 2012 die Aufhebung der Beschränkung des hälftigen Versorgungsauftrags in diesem Fachgebiet. Es bestehe eine Unterversorgung im Landkreis X, in dem er der einzige Facharzt sei.

Der Zulassungsausschuss für Ärzte lehnte seinen Antrag jedoch ab. Die Aufhebung der Beschränkung auf den Versorgungsauftrag könne nur insgesamt geschehen und dürfe sich nicht auf ein Fachgebiet beschränken. Zudem seien am Vertragsarztsitz die beiden Partner der BAG selbst als Fachärzte für HNO niedergelassen. Ein Sonderbedarf bestehe daher nicht.

Das SG war jedoch der Ansicht, dass es durchaus ein Anzeichen für einen ungedeckten pädaudiologischen Versorgungsbedarf sei, wenn die Wartezeit für einen Termin bis zu vier Monate betrage. Es spreche zudem für einen Versorgungsbedarf im pädaudiologischen Bereich, dass im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für ärztliche Leistungen Leistungstatbestände aufgenommen worden seien, die nur von Fachärzten für Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen abgerechnet werden dürften. Das SG verpflichtete den Zulassungsausschuss deshalb, über den Widerspruch unter Beachtung der gerichtlichen Rechtsauffassung erneut zu entscheiden.

Hinweis: Im vorliegenden Fall sind vor allem die Aufnahmekapazitäten und Wartezeiten sowie die fachärztlichen Leistungstatbestände noch einmal genauer vom Zulassungssausschuss zu beleuchten.

SG Stuttgart, Urt. v. 28.11.2018 – S 5 KA 2433/17

Inwieweit ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) als Arbeitgeber eines (Zahn-)Arztes für die Nachweispflicht im Hinblick auf die gesetzliche Fortbildungsverpflichtung verantwortlich ist, musste im Folgenden das Sozialgericht München (SG) klären.
Der im MVZ angestellte Zahnarzt Dr. F. verletzte seine Fortbildungspflichten trotz mehrmaligen Erinnerns bzw. reichte keine Nachweise über entsprechende Fortbildungsveranstaltungen ein. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) kürzte daraufhin sein Honorar für das Quartal 1/2017 um 10 % und führte aus, sie habe wiederholt auf die rechtzeitige Erbringung des Fortbildungsnachweises hingewiesen.
Das SG sah die vom MVZ angefochtenen Bescheide als rechtmäßig an. Danach sei die KV sogar dazu verpflichtet gewesen, in diesem Fall zunächst das Honorar um 10 %, später um 25 % zu kürzen. Wird der Fortbildungsnachweis grundsätzlich nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums erbracht, soll die KV sogar einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen.
Offenkundig hatte Dr. F. gegenüber seinem Arbeitgeber keine einzige Fortbildung nachgewiesen. Das MVZ habe der Fortbildungspflicht seines angestellten Zahnarztes demnach nicht die notwendige Bedeutung beigemessen, obwohl es mehrfach durch die KV auf die Nachweispflicht hingewiesen worden sei. Dem SG zufolge hätte das MVZ seine Weisungsbefugnis effektiver nutzen und durch organisatorische Maßnahmen sicherstellen müssen, dass der bei ihm angestellte Arzt seiner Fortbildungspflicht nachkommt.
Dass das Kündigungsschutzgesetz eine fristlose Kündigung hier nicht ermögliche, führe deshalb nicht zur Unwirksamkeit der entsprechenden Vorschriften. Denn die Honorarkürzung ende mit Ablauf des Quartals, in dem das Beschäftigungsverhältnis geendet habe. Da der angestellte Zahnarzt zudem in der Zeit bis zur Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses Leistungen zu Gunsten seines Arbeitgebers erbracht habe, seien Honorarkürzungen für den überschaubaren Zeitraum hinzunehmen. Verstöße gegen den Gleichheitsgrundsatz (Art. 3 GG) bzw. das Recht der freien Berufsausübung (Art. 12 GG) seien nicht ersichtlich.
Hinweis: Die Fortbildungspflicht gilt nach § 95d Abs. 5 S. 1 SGB V i.V.m. § 95d Abs. 1 und 2 SGB V auch für angestellte Ärzte eines MVZ. Das MVZ, bei dem der angestellte Zahnarzt beschäftigt ist, führt den Fortbildungsnachweis gegenüber der KV. Wird dieser nicht erbracht, kommt es zu Honorarkürzungen.

SG München, Urt. v. 12.09.2018 – S 38 KA 5127/17

Ein Schwerstpflegebedürftiger lebte aufgrund eines Mietvertrags in einer betreuten Wohngemeinschaft und bezog von einem gesonderten Anbieter ambulante Pflegeleistungen. Der ihm zugeteilte Berufsbetreuer beantragte für die Zeit vom 11.09.2016 bis 10.12.2016 die Festsetzung seiner Vergütung in Höhe von 594 Euro (Vergütung für nicht im Heim lebende Bedürftige). Dagegen legte der Betroffene Beschwerde ein, da er seine Unterbringungsform als „Heim” ansah.

Wäre das der Fall, unterläge die Pflege-WG den Erfordernissen des Heimgesetzes (Mindestanforderungen an ausstattungsmäßigen Voraussetzungen) und die Kostenerstattung würde im Rahmen der Pflegeversicherung den stationären Grundsätzen folgen. Zudem könnte ein Arzt entsprechend Leistungen für Heimbesuche abrechnen.

Laut BGH war die Wohngemeinschaft des Betroffenen nicht als Heim einzustufen. Entscheidend war hier, ob die Einrichtung dem Betreuer einen Großteil seiner Arbeit abnahm oder nicht. Vorliegend sei das nicht der Fall gewesen. Der Betreuer sei durch die hier gewählte Wohn- und Betreuungsform nicht in einer der stationären Heimunterbringung vergleichbaren Weise entlastet worden. Die Voraussetzungen des vergütungsrechtlichen Heimbegriffs seien nur erfüllt, wenn Wohnraum, Verpflegung und tatsächliche Betreuung sozusagen „aus einer Hand” zur Verfügung gestellt oder bereitgestellt würden.

Hinweis: Lebt der Pflegebedürftige aufgrund Mietvertrags in einer Wohngemeinschaft und bezieht von einem gesonderten Anbieter ambulante Pflegeleistungen, hält er sich damit grundsätzlich noch nicht in einem Heim gemäß § 5 Abs. 3 VBVG auf. Sind der Vermieter und der vom Gremium der Bewohner beauftragte Pflegedienst personell miteinander verbunden, können die Bewohner - wenn auch nur in ihrer Gesamtheit – zwar einen anderen Anbieter wählen, doch das führt ebenfalls noch nicht zwangsläufig zur Einstufung als Heim.

BGH, Beschl. v. 28.11.2018 – XII ZB 517/17;

Ob die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die im Vorjahresquartal ermittelte Fallzahl als Grundlage der Bemessung des Regelleistungsvolumens (RLV) allein deshalb halbieren darf, weil der Arzt seinen Versorgungsauftrag halbiert, hatte im Folgenden letztinstanzlich das Bundessozialgericht (BSG) zu entscheiden.

Ein Chirurg war seit 2001 im Bezirk der beklagten KÄV zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Seine Fallzahlen erreichten nur etwa ein Drittel des Fachgruppendurchschnitts. Zum Quartal IV/2012 reduzierte er seinen Versorgungsauftrag um die Hälfte. Der verbleibende halbe Vertragsarztsitz wurde durch einen anderen Arzt nachbesetzt. Für die Quartale IV/2012 bis III/2013 wies die KÄV dem Kläger RLV zu, bei deren Berechnung sie von der halben Fallzahl des Klägers im entsprechenden Vorjahresquartal (also ein Sechstel des Fachgruppendurchschnitts) ausging.

Hiergegen legte der Arzt Widerspruch ein. Zunächst jedoch erfolglos, denn anstelle der halbierten müssten die tatsächlichen Fallzahlen aus dem entsprechenden Quartal des Vorjahres zugrunde gelegt werden (ein Drittel des Durchschnitts). Es existiere keine rechtliche Grundlage für die Halbierung, auf deren Grundlage das RLV berechnet wurde. Der Chirurg argumentierte jedoch, er habe mit der Halbierung seines Versorgungsauftrags auf die bereits zuvor unterdurchschnittlichen Fallzahlen reagiert.

Das letztinstanzliche BSG gab dem Chirurgen schließlich recht: Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen und der KÄV sei es mit diesem Grundsatz nicht vereinbar, die der RLV-Bemessung zugrunde zu legende Fallzahl, die sich an der Abrechnung des Arztes im entsprechenden Quartal des Vorjahres orientiert, nur deshalb zu halbieren, weil der Arzt seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt habe. Maßgebend für die Bemessung des RLV im Quartal III/2013 seien die tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahlen des Klägers im Quartal III/2012.

Hinweis: Dabei kommt es entgegen der Auffassung der KÄV auch nicht darauf an, ob der Reduzierung des Versorgungsauftrags eine Entziehung durch die Zulassungsgremien oder ein freiwilliger Verzicht des Arztes zugrunde liegt. Mit der Entscheidung zur Reduzierung des Versorgungsauftrags ist typischerweise nicht die Entscheidung verbunden, den tatsächlichen Umfang der ärztlichen Tätigkeit weiter einzuschränken.

BSG, Urt. v. 24.10.2018 – B 6 KA 28/17 R

Welche Regeln für die Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) gelten, hat das Bundessozialgericht (BSG) im folgenden Fall konkretisiert.

Die BAG bestand aus zwei Praxispartnern (Fachärztinnen für Chirurgie), die beide mit einem vollen Versorgungsauftrag vertragsärztlich tätig waren. Bis zu seinem Tod im Mai 2015 gehörte ein weiterer Facharzt für Chirurgie (Herr F.) mit vollem Versorgungsauftrag der BAG an, der krankheitsbedingt jedoch in den relevanten Quartalen nur bei ca. 10 % des Durchschnitts der Fallzahlen des Fachgruppendurchschnitts lag. Die Fallzahlen der gesamten BAG entsprachen jedoch etwa dem Dreifachen (2.159) der durchschnittlichen Fallzahl dieser Fachgruppe.

Die zuständigen Ausschüsse und vorinstanzlichen Gerichte waren der Auffassung, dass es für die Beurteilung des nachbesetzungsfähigen Praxissubstrats nicht auf die BAG als Ganzes ankomme, sondern auf den konkreten Tätigkeitsumfang des nachzubesetzenden Vertragsarztsitzes. Sie lehnten aufgrund der „unzureichenden Teilnahme“ von Herrn F. an der vertragsärztlichen Versorgung (kein Praxissubstrat) die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens für einen vollen Versorgungsauftrag ab.

Dieser Auffassung trat das BSG entgegen und stärkt somit ärztliche Gemeinschaftspraxen. Nicht die über die lebenslange Arztnummer abgerechneten Leistungen, sondern das Gesamtleistungsgeschehen der BAG entscheide über die Beurteilung der Nachbesetzung.

Der Ausschuss muss daher nun bewerten, ob die Nachbesetzung des frei gewordenen Sitzes in der BAG im Umfang eines weiteren halben Versorgungsauftrags durchzuführen ist. Die Auslastung der Praxis an ihrem konkreten Standort ist allerdings ein Indiz dafür, dass sie einen relevanten Stellenwert in der Versorgung hat.

Hinweis: Ist der Vertragsarztsitz, für den die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens beantragt wird, einer BAG zugeordnet, ist für die Möglichkeit der Praxisfortführung auf die BAG und nicht auf den einzelnen Arzt abzustellen. Wenn zum maßgeblichen Zeitpunkt eine BAG besteht, müssen die Zulassungsgremien im Rahmen der Nachbesetzung daran anknüpfen. Entsprechend müssen sie eine solche grundsätzlich mit einem vollen Versorgungsauftrag ermöglichen, wenn die Zulassung eines Arztes mit einem vollen Versorgungsauftrag endet oder enden soll.

BSG, Urt. v. 27.06.2018 – B 6 KA 46/17 R

Das Sozialgericht München (SG) musste im folgenden Fall entscheiden, ob eine Anästhesistin Leistungen berechnen kann, zu denen kein anderer Vertragsarzt eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition erbracht und berechnet hat.

Die Anästhesistin war vertragsärztlich zugelassen und arbeitete mit verschiedenen Operateuren unterschiedlicher Fachgebiete zusammen. Auf Antrag der beigeladenen Krankenkasse nahm die Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit den Ausgangsbescheiden in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 28.06.2017 bzw. 27.09.2017 sachlich-rechnerische Richtigstellungen für vier Quartale vor. Zur Begründung berief sich die KV auf eine Regelung in § 106d Abs. 1 SGB V und eine Präambel zum Abschnitt 31.5.3 S. 1 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Für die Berechnung von Anästhesien sei vorauszusetzen, dass ein anderer Vertragsarzt in diesem Zusammenhang eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 erbracht und berechnet habe.

Die beigeladene Krankenkasse habe jedoch in einigen Fällen festgestellt, dass der entsprechende Operateur überhaupt keine bzw. keine im Abschnitt 31.2 des EBM aufgeführten Leistungen abgerechnet habe. Aus den eingereichten Unterlagen (Überweisungsscheine, Narkoseprotokolle) der Anästhesistin könne ebenfalls nicht auf solche Leistungen geschlossen werden.

Damit scheiterte die Klage vor dem SG. Denn die entsprechende Regelung in der Präambel zum Abschnitt 31.5.3 S. 1 EBM besagt, dass für die Berechnung von Anästhesien vorauszusetzen ist, dass ein anderer Vertragsarzt eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 erbracht und berechnet hat. Und diese Regelung sei auch nach Ansicht des SG rechtlich nicht zu beanstanden, so dass es sich hier um eine anspruchsbegründende Voraussetzung handle, für die die Anästhesistin nachweispflichtig sei.

Hinweis: Auch im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung gilt, dass derjenige, der sich auf für ihn günstige Tatsachen beruft, die Beweislast trägt: im Urteilsfall die Anästhesistin, die die Vergütung der von ihr erbrachten Leistungen begehrte. Für die Auslegung einer Gebührenordnungsposition ist nach ständiger Rechtsprechung vor allem der Wortlaut des EBM maßgeblich. Hierzu zählt nicht nur die Leistungslegende der einzelnen Gebührenordnungspositionen, sondern auch die der Leistungslegende vorangestellte Präambel.

SG München, Urt. v. 22.11.2018 – S 38 KA 333/17

Es entspricht der ständigen Rechtsprechung, dass nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen sind und daher nicht abgerechnet werden können.

Im konkreten Urteilsfall ging es um die Abrechnung verschiedener Leistungen im Rahmen eines kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Eingriffs durch eine zahnärztliche Gemeinschaftspraxis. Die Beteiligten stritten konkret über die Abrechnung 4/2008 der kieferorthopädischen Behandlung für einen Eingriff am 14.04.2008 mit mehreren Nachbehandlungsterminen (auch bedingt durch das Stillen intensiver Blutungen und Wundbehandlung) im April und hierbei über die Absetzung der Leistungen im Wert von 806,73 €.

Die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen (KZV) bat am 15.05.2008 zur besseren Beurteilung hinsichtlich der Abrechnungsfähigkeit und Notwendigkeit unter anderem um die Übersendung des OP-Berichts. Darauf reagierte die Gemeinschaftspraxis nicht, weshalb die KZV nicht alle Leistungen erstattete.

Die Klage vor dem Sozialgericht Marburg war erfolglos, und das Landessozialgericht Hessen bestätigte dessen Urteil letztinstanzlich: Eine ausreichende Dokumentation liege nicht vor, wenn sich die Angaben in der Bezeichnung der abgerechneten Leistung durch Angabe der Gebührenordnungsziffer und der zugeordneten Leistungsbezeichnung („Nachbehandlung“) erschöpften. Über zwei Jahre später angefertigte handschriftliche Ergänzungen könnten nicht berücksichtigt werden.

Für die Abrechnung einer Nachbehandlung reiche es nicht, lediglich das Behandlungsdatum und die behandelte Zahnregion anzugeben. Es seien weitere Angaben, insbesondere der erhobene Befund, die Indikation oder die Art der abgerechneten Nachbehandlung zu dokumentieren. Zur zusätzlichen Lokalanästhesie seien die Indikation und das verabreichte Anästhetikum zu dokumentieren. Hier sei gerade nicht belegt worden, dass die Wiederholungsanästhesien zur Stillung einer Blutung erforderlich gewesen seien.

Hinweis: Jede einzelne Leistung muss (auch im Wiederholungsfall) die genaue Behandlung und den Grund für diese erkennen lassen. Bei bestehenden und vorgetragenen Zweifeln an der eingereichten Abrechnung obliegt es dem Vertragszahnarzt, diese Zweifel durch beweisbaren Vortrag auszuräumen. Zur Sicherheit sollte der Zahnarzt seinem Assistenten die Dokumentation während der Behandlung zum Zweck der Nachvollziehbarkeit diktieren - dieser Personalkosteneinsatz lohnt sich und schützt vor Streichungen bzw. Regressen.

LSG Hessen, Urt. v. 24.10.2018 – L 4 KA 48/12, rkr.

Ob die versehentliche Abrechnung einer Operation im Rahmen der Abrechnungsprüfung genügt, um eine Ärztin aus dem Kreis zuschlagsberechtigter konservativ tätiger Augenärzte auszuschließen, musste im Folgenden das Sozialgericht Marburg (SG) entscheiden.

Eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG), deren sechs Gesellschafter Augenärzte waren, rechnete unter der lebenslangen Arztnummer (LANR) einer Kollegin in 1.641 Fällen die Gebührenordnungsposition (GOP) 06225 ab. Dabei wurde unter ihrer LANR jedoch versehentlich eine Operation abgerechnet, die gar nicht von ihr erbracht worden war. Daraufhin sollte die üBAG die auf die GOP 06225 entfallenden knapp 11.000 € zurückzahlen. Gegen diese Honorarkürzung wehrte sich die Ärztin - mit Erfolg.

Wie das SG feststellte, war die GOP 06225 für die Ärztin durchaus abrechenbar. Die Beschränkung der Zuschlagsziffer auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte sei grundsätzlich rechtmäßig. Ein Augenarzt sei unter anderem nur dann ausschließlich konservativ tätig, sofern er in dem betreffenden Quartal bestimmte Leistungen nicht erbracht und berechnet hat - zum Beispiel die GOP 31321. Bei verfassungskonformer Auslegung müssten beide Voraussetzungen zusammentreffen. Ein Ausschluss setze zudem die tatsächliche Erbringung der unerlaubten Leistung voraus.

Hinweis: Allein das formal falsche Abrechnen begründet demnach noch keinen Rückforderungsanspruch. Es müsste hierfür eine faktisch falsche (unerlaubte) Leistung erbracht werden, die jedoch im Urteilsfall nicht erfolgt war. Daher wurde die Kassenärztliche Vereinigung hier zur Nachvergütung verpflichtet.

SG Marburg, Urt. v. 05.12.2018 – S 11 KA 63/15

Im folgenden Fall musste das Landessozialgericht Bayern sowohl über den Entzug der Zulassung aufgrund der Nichtausübung der ärztlichen Tätigkeit als auch über die generelle berufliche Eignung des betreffenden Facharztes für Allgemeinmedizin entscheiden.

Auf eine Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen der Aufnahmeerklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss folgt zu Recht die Entziehung der Zulassung. Der Umstand, eine ärztliche Tätigkeit im Bereitschafts- bzw. Notdienst zu leisten, hilft dabei nicht. Dieser Dienst ist zwar Teil der vertragsärztlichen Versorgung, aber zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer eigenen Praxis mit vollem Versorgungsauftrag nicht ausreichend.

Durch falsche Angaben über die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit die Auszahlung eines Förderbetrags (hier: 60.000 €) nach der Sicherstellungsrichtlinie durch die Kassenärztliche Vereinigung zu erreichen, stellt hierbei einen weiteren schweren Pflichtverstoß dar. Ein Arzt verstößt nämlich gegen seine satzungsrechtliche Mitwirkungspflicht, wenn er mit der Beantragung des Zuschusses nach der Sicherstellungsrichtlinie nicht darüber informiert, dass er unter Vermögensbetreuung steht, Schulden beim Finanzamt, Banken usw. hat. Dadurch ist zu befürchten, dass der gewährte Zuschuss von Gläubigern gepfändet wird und somit nicht mehr für die Gründung einer Arztpraxis verwendet werden kann.

Ein Arzt gilt zudem als ungeeignet, wenn er selbst bei nicht nachgewiesener aktueller Alkoholabhängigkeit angibt, in der Mittagspause „ein Gläschen Wein beim Mittagessen beim Griechen“ zu sich zu nehmen, zumal er bei Fortsetzung der ärztlichen Tätigkeit nach der Mittagspause alkoholisiert ist. Trinkt er täglich eine halbe bis dreiviertel Flasche Wein und absolviert Bereitschaftsdienste, ist er für die vertragsärztliche Tätigkeit ungeeignet, wenn der Alkoholkonsum in einem zeitlichen Zusammenhang mit der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit erfolgt.

Hinweis: Der Einwand, Bereitschafts- und Notdienst ausgeübt zu haben, reicht grundsätzlich nicht aus, von einer Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer eigenen Praxis mit vollem Versorgungsauftrag auszugehen. Und bei einem zeitlichen Zusammenhang von Alkoholkonsum und ärztlicher Tätigkeit braucht es keine diagnostische Einordnung, um den Arzt als entsprechend ungeeignet zu betrachten.

LSG Bayern, Beschl. v. 05.12.2018 – L 12 KA 57/18 B ER

Wann Honorarärzte in einem Krankenhaus als Selbständige anzusehen sind oder doch als Angestellte gelten und damit der Sozialversicherungspflicht unterliegen, hat kürzlich das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Ein entscheidendes Kriterium zur Beurteilung der Sozialversicherungspflicht ist, ob die Betroffenen weisungsgebunden bzw. in eine Arbeitsorganisation eingegliedert sind. Das sieht das BSG bei Ärzten im Krankenhaus als gegeben an, weil diese durch die dortigen Strukturen keinen unternehmerischen Einfluss haben. Anästhesisten sind so beispielsweise bei einer Operation zumeist Teil eines Teams, das arbeitsteilig unter der Leitung eines Verantwortlichen zusammenarbeitet.

Die Anästhesistin dieses Falls war wiederholt im Tag- und Bereitschaftsdienst überwiegend im OP tätig. Als Honorarärztin nutzte sie bei ihrer Tätigkeit zudem überwiegend personelle und sachliche Ressourcen des Krankenhauses. Entsprechend war die Ärztin hier - wie die beim Krankenhaus angestellten Ärzte - vollständig in den Betriebsablauf eingegliedert. Bei ihrer Tätigkeit als Honorarärztin im Krankenhaus gab es demnach keine unternehmerischen Entscheidungsspielräume. Die Honorarhöhe war hier nur eines von vielen in der Gesamtwürdigung zu berücksichtigenden Indizien und in diesem Fall nicht ausschlaggebend.

Ob diese Beurteilung auch im Fall eines Stationsarztes greift, bleibt weiterhin offen. Ein Stationsarzt ist bei weitem nicht in ein derartiges Team wie ein OP-Team eingegliedert und steht insoweit auch nicht in Abhängigkeit zu anderen Ärzten wie ein Anästhesist. Nur wenn der Stationsarzt regelmäßig in die Strukturen und Abläufe des Krankenhauses eingefügt ist, sind auch die hier getroffenen Rechtsgründe zutreffend.

Das BSG weist darauf hin, dass ein Fachkräftemangel im Gesundheitswesen keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung dieser Fragestellung hat. Sozialrechtliche Regelungen zur Versicherungs- und Beitragspflicht könnten nicht außer Kraft gesetzt werden, um eine Steigerung der Attraktivität des Berufs durch eine von Sozialversicherungsbeiträgen „entlastete“ höhere Entlohnung zu ermöglichen.

Hinweis: Neben der Honorarhöhe ist die Eingliederung in die Arbeitseinheit des Krankenhauses im Rahmen der Würdigung der Gesamtverhältnisse ausschlaggebend, womit weiterhin im Einzelfall eine Sozialversicherungspflicht sowohl bejaht als auch verneint werden kann. Zur Erlangung von Rechtssicherheit hilft im Zweifelsfall nur ein Statusfeststellungsverfahren durch einen Träger der Sozialversicherung.

BSG, Urt. v. 04.06.2019 – B 12 R 11/18 R

Ob ein gesetzlich versicherter Patient bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für Krankengymnastikbehandlungen des sport- und physiotherapeutischen Instituts einer Sportschule einfordern kann, musste das Landessozialgericht Hessen (LSG) im folgenden Fall entscheiden.

Zur Durchsetzung seines Begehrens legte der Betroffene unter anderem ein Attest seines Orthopäden vom 06.06.2012 vor. Demnach sei es erforderlich, die mehrfach operierte Lendenwirbelsäule (LWS) vorläufig unbefristet mit Physio-Einzel-Krankengymnastik (KG) sowie muskelstärkender sporttherapeutischer Einzel-KG zu versorgen. Hierzu erhalte der Kläger KG außerhalb des Regelfalls verordnet sowie zusätzlich ärztlich frei verordnete Einzel-KG, die der Kläger selbst zu finanzieren habe.

Mit Bescheid vom 22.10.2012 lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme für selbst finanzierte zusätzliche KG unter Berufung auf ein nach Aktenlage erstelltes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 15.10.2010 ab. Die Behandlung der Wirbelsäulenproblematik sei im Rahmen der Heilmitteltherapie ausreichend möglich. Dagegen klagte der Mann - und scheiterte.

Das LSG schloss sich hier der Vorinstanz an: Der Kläger hatte keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für Leistungen des sport- und physiotherapeutischen Instituts der Sportschule. Ebenso wenig kam ein Kostenzuschuss in Betracht. Hier hatte der Kläger schon deshalb keinen Anspruch auf die begehrte zusätzliche Einzel-KG, weil ihm diese nicht auf Kassenrezept ärztlich verordnet worden ist. Gesetzlich Versicherte haben nur Anspruch auf Versorgung mit Krankengymnastik (KG), wenn dafür eine ärztliche Verordnung vorliegt.

Hinweis: Bei entsprechender Indikation hätten die Ärzte auch die Möglichkeit gehabt, dem gesetzlich versicherten Mann außerhalb des Regelfalls KG als Langzeitverordnung zu verordnen, so dass eine laufende Behandlung ohne behandlungsfreie Intervalle möglich gewesen wäre. Somit gab es hier keinen Grund für die Inanspruchnahme zusätzlicher Einzel-KG außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung.

LSG Hessen, Urt. v. 17.01.2019 – L 8 KR 264/18

Wenige Tage nach seinem Urteil zur Selbständigkeit von Honorarärzten in Krankenhäusern musste sich das Bundessozialgericht (BSG) mit selbiger Frage bei Honorarpflegekräften in stationären Pflegeeinrichtungen beschäftigen: Sind diese in dieser Tätigkeit regelmäßig als Selbständige oder als sozialversicherungspflichtig Beschäftigte anzusehen?

Die in einem Pflegeheim beschäftigte Pflegefachkraft des Urteilsfalls setzte ihre Arbeitskraft ebenso vollständig eingegliedert in einen fremden Betriebsablauf ein wie die bei dem Pflegeheim angestellten Fachkräfte. Somit war die Honorarpflegekraft nicht unternehmerisch tätig. Das BSG lehnte eine selbständige Tätigkeit daher auch mit der Begründung ab, dass Pflegefachkräfte im Regelfall in die Organisations- und Weisungsstruktur der stationären Pflegeeinrichtung eingegliedert seien und es kaum unternehmerische Freiheiten gebe. Nicht zuletzt das Sozialgesetzbuch (§ 7 Absatz 1 SGB IV) definiert Beschäftigung als „Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers“.

Hinweis: Eine Selbständigkeit kann nur ausnahmsweise angenommen werden. Hierfür müssen gewichtige Indizien sprechen. Bloße Freiräume bei der Aufgabenerledigung, zum Beispiel ein Auswahlrecht der zu pflegenden Personen oder bei der Reihenfolge der einzelnen Pflegemaßnahmen, reichen hierfür laut BSG nicht aus.

BSG, Urt. v. 07.06.2018 – B 12 R 6/18 R

Ob eine Zahnarztpraxis nach einer Prüfung auf Unwirtschaftlichkeit eine Honorarkürzung auf Basis von Durchschnittswerten ihrer Fachgruppe akzeptieren muss, hatte das Sozialgericht Kiel (SG) zu bewerten.

Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vertragszahnärztlicher Leistungen war für das Quartal I/2011 strittig. Drei Zahnärzte waren zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, der durchschnittliche Fallwert ihrer Praxis überschritt im Quartal I/2011 den Fachgruppendurchschnitt um 54,38 %. Es erfolgte eine Kürzung auf + 30 %, denn die Durchsicht der Erfassungsscheine und der repräsentativ angeforderten Behandlungsunterlagen offenbarte Einsparpotentiale. So seien individualtherapeutische Maßnahmen beispielsweise den Patienten privat und nicht den gesetzlichen Krankenkassen anzulasten. Nach Ansicht der Zahnärzte ist für die Grenzziehung bei + 30 % keine Begründung angegeben worden. Ferner seien keine Behandlungsunterlagen angefordert worden. Ihr Widerspruch wurde abgewiesen.

Das SG wies die Klage ebenso ab und bestätigte die vom Bundessozialgericht vertretene Rechtsauffassung, dass die Gruppe der Vertragszahnärzte eine homogene Vergleichsgruppe sei. Es bestehe nahezu kein Raum für ein besonderes Abrechnungsverhalten aufgrund von Zusatzqualifikationen. Die Fallzahlen der Kläger seien extrem hoch und nicht durch Praxisbesonderheiten zu erklären, was die Herabsetzung des Grenzwerts rechtfertige. Die unwirtschaftliche Behandlungsweise sei über einen längeren Zeitraum beobachtet worden. Bei Zahnärzten darf für Fälle der statistischen Vergleichsprüfung daher ein Wert von + 30 % über den Durchschnittswerten der Fachgruppe angesetzt werden.

Hinweis: Praxisbesonderheiten müssen grundsätzlich berücksichtigt werden. Anzuerkennende Besonderheiten sind zum Beispiel aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht entsprechend anzutreffen sind. Diese konnten im Urteilsfall nicht festgestellt werden. Die intellektuelle Begleitprüfung mittels Einsicht in die Behandlungsunterlagen hatten demnach nicht zu medizinisch-fachlichen Gesichtspunkten geführt, die die Annahme der Unwirtschaftlichkeit hätten entkräften können.

SG Kiel, Urt. v. 20.06.2018 – S 13 KA 253/16

Der folgende Fall des Sozialgerichts München (SG) befasste sich mit der Frage, ob mit dem für den Eintritt in eine Gemeinschaftspraxis erklärten Zulassungsverzicht eines Vertragsarztes auch der Rechtsverlust gemäß § 95 Abs. 8 S. 1 SGB V kraft Gesetz eintritt.

Herr A., Facharzt für Pathologie, brachte seinen Sitz in ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) ein. Der Zulassungsausschuss stellte mit Beschluss das Ende der Zulassung zum 31.03.2018 fest und genehmigte seine Anstellung im MVZ. Herr A. nahm die Tätigkeit im MVZ jedoch nicht auf, woraufhin es das Arbeitsverhältnis mit Schreiben vom 30.05.2018 fristlos kündigte. Herr A. erhob zunächst Widerspruch gegen die Beschlüsse des Zulassungsausschusses und reichte später Klage ein. Er begehrte die Feststellung der aufschiebenden Wirkung der Klage gegen die Anstellungsgenehmigung.

Das SG lehnte den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung jedoch ab. Die sich der Zulassungsübertragung anschließende Störung im Rahmen des Anstellungsverhältnisses sei ohne Einfluss auf das Zulassungsende als Vertragsarzt. Darüber hinaus könne der Vertragsarzt, der nach Verzicht auf seine Zulassung zugunsten eines MVZ von diesem angestellt werde (§ 103 Abs. 4a S.1 SGB V), die Anstellungsgenehmigung nicht anfechten. Hierfür fehle ihm die Klagebefugnis, da die Anstellungsgenehmigung dem MVZ erteilt werde.

Hinweis: Ein Vertragsarzt verliert mit Erteilung der Anstellungsgenehmigung durch den erklärten Verzicht seine Zulassung.

SG München, Urt. v. 14.11.2018 – S 49 KA 231/18 ER

Wann im Rahmen einer Nachfolgezulassung die Aufhebung der Zulassung des nachbesetzten Arztes zu veranlassen ist, um eine neue Auswahlentscheidung der Zulassungsgremien zu ermöglichen, musste das Sozialgericht Gelsenkirchen (SG) im Folgenden klarstellen.

Die Zulassung zur Vertragsarztpraxis von Dr. X. (Orthopäde in Z.) sollte zum 30.06.2017 beendet werden, um diese einem Nachfolger zu überlassen. Die überörtliche Gemeinschaftspraxis der Ärzte Dr. C. (Facharzt für Orthopädie) und Dr. Y. (Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie) sollte den Vertragsarztsitz von X. übernehmen und diesen als Arzt mit Wirkung zum 01.07.2017 anstellen. Das bedeutete die Genehmigung für die vorgenannten Ärzte zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit an den zwei Vertragsarztsitzen.

Dagegen erhob ein Konkurrent Widerspruch und argumentierte, die Genehmigung der überörtlichen Gemeinschaftspraxis von C. und Y. sei allein aus dem Grunde erfolgt, manipulativ und rechtsmissbräuchlich die bei einer Entscheidung über die Praxisnachfolge zu beachtenden Kriterien des § 103 SGB V zu umgehen. Die Verlegung des Praxissitzes der beiden Wunschkandidaten des abgebenden Arztes an dessen Praxissitz sei ein Beweis dafür, dass das Nachbesetzungsverfahren manipuliert worden sei. Ziel des Konkurrenten war daher die Aufhebung der Zulassung der ausgewählten Ärzte, um eine neue Auswahlentscheidung zu erwirken.

Doch das SG erteilte ihm eine Absage. Sein rechtlich schützenswertes Interesse bestehe hier lediglich darin, bei der tatsächlich erfolgten Nachbesetzung nicht unter Verstoß gegen die in § 103 SGB V genannten Kriterien übergangen zu werden. Und dies sei hier nicht der Fall gewesen.

Hinweis: Vertragsärzte haben bei Praxisnachfolgen kein rechtlich geschütztes Interesse, dass sich Rahmenbedingungen, die bei einer Auswahlentscheidung gegebenenfalls zu berücksichtigen sind, während laufender Nachbesetzungsverfahren oder zwischen dem ersten und vielleicht notwendigen zweiten Nachbesetzungsverfahren ändern.

SG Gelsenkirchen, Urt. v. 20.04.2018 – S 16 KA 8/17

Dass Zulassungsausschuss und Gerichte bei der Aufhebung der Beschränkung des hälftigen Versorgungsauftrags zur vertragsärztlichen Tätigkeit als Facharzt geteilter Meinung sein können, zeigt der folgende, vom Sozialgericht Stuttgart (SG) verhandelte Fall.

Der betroffende Arzt war seit 2011 als Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO-Facharzt) in einer örtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) tätig. Der zudem als Facharzt für Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen (mit je hälftigem Versorgungsauftrag) Zugelassene beantragte 2012 die Aufhebung der Beschränkung des hälftigen Versorgungsauftrags in diesem Fachgebiet. Es bestehe eine Unterversorgung im Landkreis X, in dem er der einzige Facharzt sei.

Der Zulassungsausschuss für Ärzte lehnte seinen Antrag jedoch ab. Die Aufhebung der Beschränkung auf den Versorgungsauftrag könne nur insgesamt geschehen und dürfe sich nicht auf ein Fachgebiet beschränken. Zudem seien am Vertragsarztsitz die beiden Partner der BAG selbst als Fachärzte für HNO niedergelassen. Ein Sonderbedarf bestehe daher nicht.

Das SG war jedoch der Ansicht, dass es durchaus ein Anzeichen für einen ungedeckten pädaudiologischen Versorgungsbedarf sei, wenn die Wartezeit für einen Termin bis zu vier Monate betrage. Es spreche zudem für einen Versorgungsbedarf im pädaudiologischen Bereich, dass im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für ärztliche Leistungen Leistungstatbestände aufgenommen worden seien, die nur von Fachärzten für Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen abgerechnet werden dürften. Das SG verpflichtete den Zulassungsausschuss deshalb, über den Widerspruch unter Beachtung der gerichtlichen Rechtsauffassung erneut zu entscheiden.

Hinweis: Im vorliegenden Fall sind vor allem die Aufnahmekapazitäten und Wartezeiten sowie die fachärztlichen Leistungstatbestände noch einmal genauer vom Zulassungssausschuss zu beleuchten.

SG Stuttgart, Urt. v. 28.11.2018 – S 5 KA 2433/17

Inwieweit ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) als Arbeitgeber eines (Zahn-)Arztes für die Nachweispflicht im Hinblick auf die gesetzliche Fortbildungsverpflichtung verantwortlich ist, musste im Folgenden das Sozialgericht München (SG) klären.
Der im MVZ angestellte Zahnarzt Dr. F. verletzte seine Fortbildungspflichten trotz mehrmaligen Erinnerns bzw. reichte keine Nachweise über entsprechende Fortbildungsveranstaltungen ein. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) kürzte daraufhin sein Honorar für das Quartal 1/2017 um 10 % und führte aus, sie habe wiederholt auf die rechtzeitige Erbringung des Fortbildungsnachweises hingewiesen.
Das SG sah die vom MVZ angefochtenen Bescheide als rechtmäßig an. Danach sei die KV sogar dazu verpflichtet gewesen, in diesem Fall zunächst das Honorar um 10 %, später um 25 % zu kürzen. Wird der Fortbildungsnachweis grundsätzlich nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums erbracht, soll die KV sogar einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen.
Offenkundig hatte Dr. F. gegenüber seinem Arbeitgeber keine einzige Fortbildung nachgewiesen. Das MVZ habe der Fortbildungspflicht seines angestellten Zahnarztes demnach nicht die notwendige Bedeutung beigemessen, obwohl es mehrfach durch die KV auf die Nachweispflicht hingewiesen worden sei. Dem SG zufolge hätte das MVZ seine Weisungsbefugnis effektiver nutzen und durch organisatorische Maßnahmen sicherstellen müssen, dass der bei ihm angestellte Arzt seiner Fortbildungspflicht nachkommt.
Dass das Kündigungsschutzgesetz eine fristlose Kündigung hier nicht ermögliche, führe deshalb nicht zur Unwirksamkeit der entsprechenden Vorschriften. Denn die Honorarkürzung ende mit Ablauf des Quartals, in dem das Beschäftigungsverhältnis geendet habe. Da der angestellte Zahnarzt zudem in der Zeit bis zur Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses Leistungen zu Gunsten seines Arbeitgebers erbracht habe, seien Honorarkürzungen für den überschaubaren Zeitraum hinzunehmen. Verstöße gegen den Gleichheitsgrundsatz (Art. 3 GG) bzw. das Recht der freien Berufsausübung (Art. 12 GG) seien nicht ersichtlich.
Hinweis: Die Fortbildungspflicht gilt nach § 95d Abs. 5 S. 1 SGB V i.V.m. § 95d Abs. 1 und 2 SGB V auch für angestellte Ärzte eines MVZ. Das MVZ, bei dem der angestellte Zahnarzt beschäftigt ist, führt den Fortbildungsnachweis gegenüber der KV. Wird dieser nicht erbracht, kommt es zu Honorarkürzungen.

SG München, Urt. v. 12.09.2018 – S 38 KA 5127/17

Ein Schwerstpflegebedürftiger lebte aufgrund eines Mietvertrags in einer betreuten Wohngemeinschaft und bezog von einem gesonderten Anbieter ambulante Pflegeleistungen. Der ihm zugeteilte Berufsbetreuer beantragte für die Zeit vom 11.09.2016 bis 10.12.2016 die Festsetzung seiner Vergütung in Höhe von 594 Euro (Vergütung für nicht im Heim lebende Bedürftige). Dagegen legte der Betroffene Beschwerde ein, da er seine Unterbringungsform als „Heim” ansah.

Wäre das der Fall, unterläge die Pflege-WG den Erfordernissen des Heimgesetzes (Mindestanforderungen an ausstattungsmäßigen Voraussetzungen) und die Kostenerstattung würde im Rahmen der Pflegeversicherung den stationären Grundsätzen folgen. Zudem könnte ein Arzt entsprechend Leistungen für Heimbesuche abrechnen.

Laut BGH war die Wohngemeinschaft des Betroffenen nicht als Heim einzustufen. Entscheidend war hier, ob die Einrichtung dem Betreuer einen Großteil seiner Arbeit abnahm oder nicht. Vorliegend sei das nicht der Fall gewesen. Der Betreuer sei durch die hier gewählte Wohn- und Betreuungsform nicht in einer der stationären Heimunterbringung vergleichbaren Weise entlastet worden. Die Voraussetzungen des vergütungsrechtlichen Heimbegriffs seien nur erfüllt, wenn Wohnraum, Verpflegung und tatsächliche Betreuung sozusagen „aus einer Hand” zur Verfügung gestellt oder bereitgestellt würden.

Hinweis: Lebt der Pflegebedürftige aufgrund Mietvertrags in einer Wohngemeinschaft und bezieht von einem gesonderten Anbieter ambulante Pflegeleistungen, hält er sich damit grundsätzlich noch nicht in einem Heim gemäß § 5 Abs. 3 VBVG auf. Sind der Vermieter und der vom Gremium der Bewohner beauftragte Pflegedienst personell miteinander verbunden, können die Bewohner - wenn auch nur in ihrer Gesamtheit – zwar einen anderen Anbieter wählen, doch das führt ebenfalls noch nicht zwangsläufig zur Einstufung als Heim.

BGH, Beschl. v. 28.11.2018 – XII ZB 517/17;

Ob die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die im Vorjahresquartal ermittelte Fallzahl als Grundlage der Bemessung des Regelleistungsvolumens (RLV) allein deshalb halbieren darf, weil der Arzt seinen Versorgungsauftrag halbiert, hatte im Folgenden letztinstanzlich das Bundessozialgericht (BSG) zu entscheiden.

Ein Chirurg war seit 2001 im Bezirk der beklagten KÄV zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Seine Fallzahlen erreichten nur etwa ein Drittel des Fachgruppendurchschnitts. Zum Quartal IV/2012 reduzierte er seinen Versorgungsauftrag um die Hälfte. Der verbleibende halbe Vertragsarztsitz wurde durch einen anderen Arzt nachbesetzt. Für die Quartale IV/2012 bis III/2013 wies die KÄV dem Kläger RLV zu, bei deren Berechnung sie von der halben Fallzahl des Klägers im entsprechenden Vorjahresquartal (also ein Sechstel des Fachgruppendurchschnitts) ausging.

Hiergegen legte der Arzt Widerspruch ein. Zunächst jedoch erfolglos, denn anstelle der halbierten müssten die tatsächlichen Fallzahlen aus dem entsprechenden Quartal des Vorjahres zugrunde gelegt werden (ein Drittel des Durchschnitts). Es existiere keine rechtliche Grundlage für die Halbierung, auf deren Grundlage das RLV berechnet wurde. Der Chirurg argumentierte jedoch, er habe mit der Halbierung seines Versorgungsauftrags auf die bereits zuvor unterdurchschnittlichen Fallzahlen reagiert.

Das letztinstanzliche BSG gab dem Chirurgen schließlich recht: Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen und der KÄV sei es mit diesem Grundsatz nicht vereinbar, die der RLV-Bemessung zugrunde zu legende Fallzahl, die sich an der Abrechnung des Arztes im entsprechenden Quartal des Vorjahres orientiert, nur deshalb zu halbieren, weil der Arzt seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt habe. Maßgebend für die Bemessung des RLV im Quartal III/2013 seien die tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahlen des Klägers im Quartal III/2012.

Hinweis: Dabei kommt es entgegen der Auffassung der KÄV auch nicht darauf an, ob der Reduzierung des Versorgungsauftrags eine Entziehung durch die Zulassungsgremien oder ein freiwilliger Verzicht des Arztes zugrunde liegt. Mit der Entscheidung zur Reduzierung des Versorgungsauftrags ist typischerweise nicht die Entscheidung verbunden, den tatsächlichen Umfang der ärztlichen Tätigkeit weiter einzuschränken.

BSG, Urt. v. 24.10.2018 – B 6 KA 28/17 R

Welche Regeln für die Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) gelten, hat das Bundessozialgericht (BSG) im folgenden Fall konkretisiert.

Die BAG bestand aus zwei Praxispartnern (Fachärztinnen für Chirurgie), die beide mit einem vollen Versorgungsauftrag vertragsärztlich tätig waren. Bis zu seinem Tod im Mai 2015 gehörte ein weiterer Facharzt für Chirurgie (Herr F.) mit vollem Versorgungsauftrag der BAG an, der krankheitsbedingt jedoch in den relevanten Quartalen nur bei ca. 10 % des Durchschnitts der Fallzahlen des Fachgruppendurchschnitts lag. Die Fallzahlen der gesamten BAG entsprachen jedoch etwa dem Dreifachen (2.159) der durchschnittlichen Fallzahl dieser Fachgruppe.

Die zuständigen Ausschüsse und vorinstanzlichen Gerichte waren der Auffassung, dass es für die Beurteilung des nachbesetzungsfähigen Praxissubstrats nicht auf die BAG als Ganzes ankomme, sondern auf den konkreten Tätigkeitsumfang des nachzubesetzenden Vertragsarztsitzes. Sie lehnten aufgrund der „unzureichenden Teilnahme“ von Herrn F. an der vertragsärztlichen Versorgung (kein Praxissubstrat) die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens für einen vollen Versorgungsauftrag ab.

Dieser Auffassung trat das BSG entgegen und stärkt somit ärztliche Gemeinschaftspraxen. Nicht die über die lebenslange Arztnummer abgerechneten Leistungen, sondern das Gesamtleistungsgeschehen der BAG entscheide über die Beurteilung der Nachbesetzung.

Der Ausschuss muss daher nun bewerten, ob die Nachbesetzung des frei gewordenen Sitzes in der BAG im Umfang eines weiteren halben Versorgungsauftrags durchzuführen ist. Die Auslastung der Praxis an ihrem konkreten Standort ist allerdings ein Indiz dafür, dass sie einen relevanten Stellenwert in der Versorgung hat.

Hinweis: Ist der Vertragsarztsitz, für den die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens beantragt wird, einer BAG zugeordnet, ist für die Möglichkeit der Praxisfortführung auf die BAG und nicht auf den einzelnen Arzt abzustellen. Wenn zum maßgeblichen Zeitpunkt eine BAG besteht, müssen die Zulassungsgremien im Rahmen der Nachbesetzung daran anknüpfen. Entsprechend müssen sie eine solche grundsätzlich mit einem vollen Versorgungsauftrag ermöglichen, wenn die Zulassung eines Arztes mit einem vollen Versorgungsauftrag endet oder enden soll.

BSG, Urt. v. 27.06.2018 – B 6 KA 46/17 R