Da immer mehr Ärzte auf einer halben Zulassung arbeiten, stellt sich die Frage, wie viele Patienten man hiermit behandeln darf. Eine aktuelle Entscheidung des Sozialgerichts Marburg (SG) nimmt im Folgenden auf diese Frage Bezug.

Der Orthopäde einer Gemeinschaftspraxis verzichtete 2012 auf die Hälfte seiner Zulassung. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) fand es auffällig, dass der Arzt danach dennoch Leistungen abrechnete, die in der Summe gemäß der geltenden Prüfzeiten an mehreren Tagen mit bis zu 20 Stunden am Tag veranschlagt wurden und dass er damit sogar deutlich über 780 Stunden im Quartal abrechnete. Die KV kürzte das Honorar des Arztes daraufhin erheblich. Dagegen wehrte sich der Arzt.

Das SG wies die Klage als unbegründet zurück und führte dazu aus:

Bei einem halben Versorgungsauftrag sei der Grenzwert bei einer Tagesarbeitszeit von mehr als sechs Stunden und einer Quartalsarbeitszeit von mehr als 390 Stunden überschritten. Dass Kollegen des überdurchschnittlich abrechnenden Orthopäden in der Berufsausübungsgemeinschaft unterdurchschnittlich abrechneten, berechtige den Orthopäden nicht dazu, über seinen hälftigen Versorgungsauftrag hinausgehende Leistungen abzurechnen. Hohe Patientenzahlen, besondere Sprechstundenzeiten bzw. Praxisöffnungszeiten oder besondere Strukturen der Praxis (hier z.B. acht Behandlungsräume zur gleichzeitigen Behandlung mehrerer Akupunkturpatienten) könnten die Überschreitung des Tagesprofils nicht rechtfertigen. Körperakupunkturleistungen seien bei der Prüfung der Zeiten im Tagesprofil mit zehn Minuten (bei einer Kalkulationszeit von 13 Minuten) zu berücksichtigen. Schneller könne auch ein erfahrener Arzt diese Leistung nicht erbringen. Die Ende 2019 erfolgte Verringerung der Prüfzeiten wirke nicht auf frühere Zeiträume (hier ab 2012).

Hinweis: Egal ob Sie als Arzt nun mit einer halben oder mit einer ganzen Zulassung tätig sind, halten Sie Ihre Prüfzeiten mittels der Praxissoftware oder sonstigen Hilfsmitteln im Blick - sonst drohen Honorarkürzungen. Der niedergelassene Arzt kann seine KV-Einnahmen nicht über die Menge der Behandlungen steuern, auch dann nicht, wenn er viele Leistungen delegiert und - wie hier - quasi „am Fließband“ erbringt.

SG Marburg, Bescheid v. 21.08.2020 – S 12 KA 1/18

Im folgenden Urteilsfall musste letztinstanzlich das Oberlandesgericht München (OLG) entscheiden, ob eine reine Werbung für (Fern-)Behandlungen erlaubt oder verboten ist. Dabei war hier allerdings nicht von Belang, ob die eigentliche (Fern-)Behandlung erlaubt oder verboten war, sondern lediglich, ob diese beworben werden durfte.

Die Beklagte warb über ihren Internetauftritt für ärztliche Fernbehandlungen in Form eines sogenannten digitalen Arztbesuchs. Dabei wurde in Deutschland lebenden Patienten mittels einer App angeboten, über ihr Smartphone per Videoverbindung von in der Schweiz ansässigen Ärzten Diagnosen, Therapieempfehlungen und Krankschreibungen zu erlangen. Ein Verbraucherschutzverein klagte daraufhin auf Unterlassung, weil diese Werbung gegen § 9 Heilmittelwerbegesetz (HWG) verstoße. Grundsätzlich sei bei jeder Behandlung ein persönlicher Kontakt zum Arzt geboten.

Diese Werbung der Beklagten für eine ärztliche Onlinekonsultation unterfällt auch nach Ansicht des OLG dem abstrakten Gefährdungstatbestand des § 9 HWG und ist daher per se unzulässig - und zwar unabhängig davon, ob das beworbene Behandlungsmodell als solches zulässig ist oder nicht. Das Werbeverbot ziele auf den Schutz der öffentlichen Gesundheit und des individuellen Gesundheitsinteresses, da partielle Informationen kein ganzheitliches Bild erzeugen könnten, das der Heilkundige nur bei einer persönlichen Wahrnehmung und Untersuchung des Patienten gewinnen könne.

Hinweis: Eine Fernbehandlung ist aber nicht per se verboten. Die Werbung dafür ist allerdings verboten, wenn nicht ausnahmsweise ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt nicht mehr erforderlich ist. Das kann der Fall sein, wenn ein persönlicher Behandlungskontakt zwischen Arzt und Patient bereits stattgefunden hat und der Arzt dem Patienten später per Videoschalte beispielsweise ein Folgerezept ausstellt.

OLG München, Urt. v. 09.07.2020 – 6 U 5180/19

Ob sich Ärzte der Anordnung zum Bereitschaftsdienst verweigern können, weil ihnen die vorgefundene Ausstattung als unzureichend erscheint, musste nachfolgend das Sozialgericht Marburg (SG) entscheiden.

Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) zog eine Augenärztin, die in X eine gut ausgestattete Praxis führte, zum ärztlichen Bereitschaftsdienst in der Bereitschaftsdienstzentrale in Y heran. Die angeordnete sofortige Vollziehung verweigerte die Ärztin allerdings und klagte - mit der Begründung, dass Y zu schlecht ausgestattet sei.

Das SG erörterte, dass es sich bei der Sicherstellung eines ausreichenden Not- und Bereitschaftsdienstes grundsätzlich um eine gemeinsame Aufgabe der Vertragsärzte handle. Diese könne nur erfüllt werden, wenn alle zugelassenen Ärzte unabhängig von ihrer Fachgruppenzugehörigkeit ohne Bevorzugung oder Benachteiligung einzelner Personen oder Gruppen gleichermaßen herangezogen werden würden. Es müsse demnach eine Unzumutbarkeit vorliegen, um dem Antrag der Ärztin stattgeben zu können. Jedoch sei es nicht unzumutbar, in einer anderen Stadt in schlechter ausgestatteten Praxisräumen Bereitschaftsdienst abzuleisten.

In diesem Zusammenhang stellte das SG noch einmal in aller Deutlichkeit klar, dass von dem Vertragsarzt im Bereitschaftsdienst keine optimale oder umfassende ärztliche Versorgung erwartet und verlangt werde. Er solle sich vielmehr auf qualifizierte Maßnahmen zur Überbrückung der sprechstundenfreien Zeit beschränken, die reguläre Weiterversorgung den behandelnden Ärzten überlassen und gegebenenfalls die Einweisung zur stationären Versorgung veranlassen. Diese Aufgabe ist nach der Überzeugung des Gerichts auch mit der möglicherweise minderwertigen Ausstattung in der Bereitschaftsdienstzentrale zu erfüllen.

Hinweis: Die Versorgung durch den Bereitschaftsdienst der KV ist ein Ersatzdienst und muss nicht auf eine optimale oder umfassende Versorgung gerichtet sein. Der Vertragsarzt im Bereitschaftsdienst muss also in der Bereitschaftsdienstpraxis mit dem arbeiten, was er dort vorfindet. Der Bereitschaftsdienst soll nur die Zeit überbrücken, bis der Patient am nächsten Werktag in einer Vertragsarztpraxis versorgt werden kann - schwere Fälle sind vom Bereitschaftsdienstarzt direkt an ein Krankenhaus zu verweisen, um sich seinerseits nicht haftbar zu machen.

SG Marburg, Urt. v. 20.07.2020 – S 11 KA 279/20 ER

Im Urteilsfall stritten die Parteien um Schmerzensgeld infolge ärztlicher Behandlungsfehler. Das Oberlandesgericht Oldenburg (OLG) entschied zugunsten des geschädigten Patienten, der aufgrund gravierender und vor allem absolut vermeidbarer Behandlungsfehler mit lebenslangen physischen und psychischen Folgen zu kämpfen haben wird.

Der seinerzeit fünfjährige Patient landete mit Fieber und Schüttelfrost im beklagten Krankenhaus. Erst am Morgen des Folgetages wurden die Behandler aus Anlass eines Schichtwechsels auf großflächige dunkle Flecken im Gesicht und am Körper des Jungen aufmerksam, die sie zutreffend als hämorrhagische Nekrosen in Folge einer Meningokokkensepsis einordneten. Zu diesem Zeitpunkt war der Junge allerdings bereits seit mehreren Stunden somnolent, weil der zuständige Pfleger die Hinweise der Mutter auf die Hautverfärbungen ignoriert und keinen Arzt hinzugezogen hatte. Statt die Ohnmacht des Jungen zu erkennen, wähnte der Pfleger diesen schlafend und hatte in der Folge darauf verzichtet, eine Braunüle wieder anzulegen, die sich der Junge im Schlaf gezogen hatte. Dies führte dazu, dass dem dehydrierten Jungen über Stunden keine Flüssigkeit mehr zugeführt wurde.

Die mehrwöchige lebensrettende Akutversorgung war für den Jungen folgenschwer. Er verlor beide Unterschenkel und ist seitdem auf den Rollstuhl angewiesen. Die Stümpfe müssen aufgrund seines Körperwachstums regelmäßig operativ revidiert werden. Große Teile der Körperoberfläche sind durch Nekrosen dauerhaft entstellt. Der Junge musste deshalb für dreieinhalb Jahre einen Ganzkörperkompressionsanzug mit Gesichtsmaske für täglich 22,5 Stunden tragen - und darin auch seine Schulbesuche absolvieren.

Nach Ansicht des OLG stellte das vorinstanzliche Landgericht Aurich hier zu Recht grobe Behandlungsfehler fest, was auch die Schmerzensgeldhöhe von 800.000 € rechtfertige. Das Bewusstsein um den Verlust der bisherigen Lebensqualität und die voraussichtlich lebenslange Dauer der Schädigungen waren hier die ausschlaggebenden Gesichtspunkte bei der Bemessung des Schmerzensgeldes.

Hinweis: Diese Entscheidung, die aufgrund der Höhe des Schmerzensgeldes Beachtung in Presse und Fachkreisen fand, ist deshalb bemerkenswert, da sie sich mit der Art der Bemessung von Schmerzensgeld und den zugrundeliegenden Parametern für die Bestimmung der Höhe des Schmerzensgeldes befasst.

OLG Oldenburg, Urt. v. 18.03.2020 – 5 U 196/18

Die regelmäßige Verjährungsfrist nach § 195 Bürgerliches Gesetzbuch wird mangels grob fahrlässiger Unkenntnis von den einen Anspruch begründenden Umständen grundsätzlich nicht schon dann in Gang gesetzt, wenn es der Geschädigte oder sein Wissensvertreter unterlässt, Krankenhausunterlagen auf ärztliche Behandlungsfehler hin zu überprüfen. Im Urteilsfall musste der Bundesgerichtshof (BGH) darüber entscheiden, ob die Ansprüche des Klägers wegen ärztlicher Behandlungsfehler im Zusammenhang mit seiner Geburt verjährt waren.

Während der Geburt des Klägers im Jahr 2003 trat eine Verzögerung aufgrund einer Schulterdystokie auf. Zu einem späteren Zeitpunkt wurden eine obere und untere Parese des Plexus brachialis links sowie eine Claviculafraktur diagnostiziert. Die Mutter des Klägers übte daraufhin Kritik an der angewandten geburtshilflichen Technik sowie daran, dass eine Risikoaufklärung unterblieben und keine Kaiserschnittentbindung angeboten worden sei. Es handelte sich um eine fehlerhafte Behandlung (vaginale Entbindung sowie keine Ermittlung des Geburtsgewichts), wie auch ein späteres Gutachten bestätigte. Zudem wurden Aufklärungsfehler der Ärzte festgestellt.

Im Arzthaftungsprozess, bei dem der Kläger ein Schmerzensgeld von 40.000 € forderte, wandten die behandelnden Ärzte ein, die Arzthaftungsansprüche des Kindes seien verjährt, weil die Verjährung schon begonnen habe, als der Rechtsanwalt des Kindes die Behandlungsunterlagen übersandt bekommen hatte.

Der BGH verwehrte den Gynäkologen aber die Einrede der Verjährung. Die Gynäkologen müssen also für den (unstreitigen) Behandlungsfehler haften und Schmerzensgeld zahlen. Behandlungsunterlagen seien nicht aus sich heraus für einen medizinischen Laien verständlich. Die Behandlungsunterlagen enthielten eine Sammlung von Arztbriefen, Verlaufskurven, Pflegedokumentationen, Laborbefunden, Stationskurven, Notizen, Aufklärungsunterlagen usw. Dass in diesen Unterlagen, die oft noch nicht einmal chronologisch geordnet seien, ein ärztlicher Behandlungsfehler verborgen bzw. enthalten sei, könne der medizinische Laie gar nicht erfassen. Nur der Fachmann - sprich ein anderer Arzt - sei in der Lage, einen solchen Fehler zu erkennen.

Hinweis: Der BGH trägt dieser Schwierigkeit mit diesem Urteil Rechnung und verneint ein grob fahrlässiges Kennenmüssen des Fehlers seitens des Patienten, nur weil der Anwalt des Patienten die Behandlungsdokumentation erhalten hatte und deshalb den Fehler hätte erkennen können.

BGH, Urt. v. 26.05.2020 – VI ZR 186/17

Wer eine Heilbehandlung oder eine invasive kosmetische Behandlung durchführt, ohne eine ärztliche Approbation zu haben, handelt grob fehlerhaft. Ob der Patient dann einen Schadensersatz- und Schmerzensgeldanspruch hat, zeigt der folgende Fall des Oberlandesgerichts Köln (OLG).

Der Beklagte arbeitete als Angestellter in der Praxis von Dr. A. Die Approbation von Dr. A. war zu dieser Zeit ruhend gestellt. In einem Schreiben an Dr. A. wies die Ärztekammer diesen darauf hin, dass der Beklagte nicht über eine Approbation verfüge und nicht ärztlich tätig sein dürfe. Dennoch behandelte dieser die Klägerin in einem in seiner Wohnung eingerichteten Behandlungszimmer. Auch Dr. A. war dort zeitweilig anwesend. Der Beklagte gab der Klägerin auf der Innenseite des linken und des rechten Knies jeweils eine Spritze. An beiden Knien bildeten sich großflächig Hautinfektionen. Der Beklagte behandelte diese Infektionen in der Praxis von Dr. A. Daraufhin erlitt die Klägerin Geschwüre an beiden Knien, die schlecht abheilten.

Mit ihrer am 29.12.2014 eingegangenen Klage nahm die Klägerin sowohl den Beklagten als auch Dr. A auf ein Schmerzensgeld von mindestens 20.000 € und auf Feststellung der Ersatzpflicht in Anspruch. Das Landgericht Köln wies die Klage zunächst mit der Begründung der Verjährung und einer Mitschuld der Klägerin ab. Die Klägerin ging in Berufung.

Das OLG gab der Patientin größtenteils recht: Wer nicht als Arzt approbiert sei, dürfe auch nicht unter ärztlicher Aufsicht eine medizinische Behandlung durchführen, die einem Arzt vorbehalten sei. Die Gabe der beiden Spritzen durch einen Nichtarzt sei rechts- und pflichtwidrig gewesen und stelle einen groben Behandlungsfehler dar. Ein Mitverschulden der Klägerin konnte das OLG nicht feststellen. Es sprach der Klägerin gegen Dr. A wegen einer unterlassenen Warnung vor der kosmetischen Behandlung ein Schmerzensgeld von 15.000 € und einen Anspruch auf Ersatz weiterer Schäden in Höhe von 5.000 € zu.

Hinweis: In der Praxis kommt es häufiger vor, dass Ärzte, deren Approbation ruhend gestellt ist oder denen die Approbation entzogen wurde, versuchen, weiterhin mit ärztlicher Tätigkeit Geld zu verdienen. Ein Arzt, der ohne Approbation Patienten behandelt, macht sich nicht nur strafbar und setzt sich zivilrechtlichen Haftungsansprüchen aus, sondern verliert auch seinen Haftpflichtversicherungsschutz und haftet dann mit seinem Privatvermögen. Ebenso strafbar macht sich, wer als Arzt einen Nichtarzt beschäftigt und diesen Patienten behandeln lässt.

OLG Köln, Urt. v. 13.05.2020 – 5 U 126/18

Im Urteilsfall ging es um Schadensersatzansprüche aus Produkthaftung wegen einer Hüftprothese. Das Oberlandesgericht Karlsruhe (OLG) musste entscheiden, ob die Herstellerin hier zu verurteilen war und der Geschädigte entsprechende Ansprüche hatte.

Der Kläger litt an einer schweren Coxarthrose (Hüftgelenksverschleiß) der rechten Hüfte und wurde im Juni 2005 im Loretto-Krankenhaus in Freiburg mit einer ab 2003 von der Beklagten vertriebenen Großkopfprothese versorgt. Im Januar 2009 ergab sich bei einer Routineuntersuchung des Klägers der Verdacht auf einen erhöhten Metallabrieb. Im August 2009 wurden durch Röntgenbildgebung Osteolysen am Trochanter major festgestellt. Auf Anraten der Ärzte unterzog sich der Kläger 2009 einer Revisionsoperation, bei der die Operateure diverse Probleme feststellten, so unter anderem Osteolysen sowie eine Schleimbeutelentzündung an der Hüfte.

Der Kläger verlangte von dem Hersteller und dem Importeur daraufhin Schmerzensgeld und Schadensersatz für die aus seiner Sicht fehlerhafte Hüftprothese. Das Landgericht Freiburg gab der Klage statt, die Beklagten gingen daraufhin in Berufung.

Doch das OLG bestätigte die Ver­urtei­lung der Herstellerin und Importeurin der Hüftprothese, die dem Kläger im Jahre 2005 implantiert wurde. Der Kläger habe demnach wegen der aus der Konusverbindung der Prothese stammenden Metallabscheidungen, die zu verschiedenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen und zu einer Revisionsoperation mit dem Austausch wesentlicher Prothesenteile geführt hatte, Anspruch auf Schadensersatz und Schmerzensgeld in Höhe von 25.000 €.

Hinweis: Nach § 1 Produkthaftungsgesetz hat der Hersteller eines fehlerhaften Produkts demjenigen, der durch den Fehler an seinem Körper oder seiner Gesundheit verletzt wird, den daraus entstehenden Schaden zu ersetzen. Die dem Kläger implantierte Hüftprothese war eindeutig fehlerhaft, denn es ist nicht zu erwarten, dass eine Hüftprothese Metall - Abriebpartikel oder Metallionen - in solchen Mengen in den Körper abscheidet, dass diese gesundheitsgefährdend sein könnten. Die Metallpartikel und -ionen haben in der gemessenen Menge nach den Ausführungen der Sachverständigen im Körper des Patienten gesundheitsschädliche Auswirkungen.

OLG Karlsruhe, Urt. v. 08.06.2020 – 14 U 171/18

Im Urteilsfall musste der Bundesgerichtshof (BGH) entscheiden, ob der beklagte Radiologe eine fehlerhafte Diagnose gestellt hatte und der Patientin ein Schmerzensgeld zustand.

2010 führte der Radiologe ein Mammographie-​Screening mit unauffälligem Befund durch. 2012 untersuchte eine Frauenärztin die Klägerin, ebenfalls ohne auffälligen Befund. Im April 2012 ließ sich die Patientin im Zuge einer turnusmäßigen Krebsfrüherkennung erneut vom Beklagten untersuchen. Dabei erwähnte sie, die rechte Brustwarze sei seit ca. einem Jahr leicht eingezogen (Retraktion der Mamille). Der Radiologe bewertete die Brust jedoch als normal (BIRADS 1).

Weil sich die rechte Brustwarze weiter einzog, ging die Klägerin 2014 zu einem Frauenarzt, der Brustkrebs diagnostizierte. Es folgten Operationen, bei denen Karzinome und Lymphknoten entfernt wurden. Die Klägerin erhielt auch Bestrahlungen und eine Chemotherapie.

Die Klägerin warf dem Radiologen vor, er habe seine beiden Mammographie-​Screenings fehlerhaft bewertet. Er habe auch erforderliche weitere Befunderhebungen unterlassen. Bei korrektem Vorgehen wäre der Brustkrebs in einem Stadium entdeckt und behandelt worden, in dem noch keine Lymphknoten befallen gewesen wären. Einer Chemotherapie hätte es dann nicht bedurft und die Anzahl der Bestrahlungen wäre geringer gewesen.

Schließlich wurden die Beklagten gesamtschuldnerisch zur Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von 10.000 € und zum Ersatz des materiellen Schadens in Höhe von 773,14 € zuzüglich Nebenkosten verurteilt. Die Berufung der Beklagten wies das Oberlandesgericht Stuttgart (OLG) zurück. Der Radiologe legte Revision zum BGH ein. Er wandte unter anderem ein, er hätte darauf vertrauen dürfen, dass die von der Klägerin angegebene Mamillenretraktion bei der 2012 bereits erfolgten Brustkrebsvorsorgeuntersuchung abgeklärt worden sei. Der BGH bestätigte allerdings die Entscheidung des OLG, das einen Befunderhebungsfehler des Arztes bejaht hatte.

Hinweis: Ist die medizinische Lage nicht eindeutig, sollte der Arzt eine weitere Diagnostik durchführen. Hier war die Ursache der eingezogenen Brustwarze unklar. Im Sinne einer Krebsfrüherkennung hätte der Arzt die unklare Situation weiter aufklären müssen. Denn eine eingezogene Brustwarze kann eine Folge einer Brustkrebserkrankung sein. Bei der Diagnostik gilt: Lieber zu viel als zu wenig. Wegen übermäßiger Diagnostik ist bisher noch kein Arzt bestraft worden, auch wenn es im Einzelfall zu abrechnungstechnischen Problemen kommen kann.
BGH, Urt. v. 26.05.2020 – VI ZR 213/19

Das Sozialgericht München (SG) hatte in folgendem Urteilsfall zu entscheiden, ob die Regelung in § 95d Abs. 3 S. 6 Sozialgesetzbuch (SGB) V mit dem Begriff „soll“ automatisch bedeutet, dass bei Nichterreichung der vorgeschriebenen Fortbildungspunkte einem Vertragsarzt die Zulassung entzogen werden muss.

Grundsätzlich hat ein Vertragsarzt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) alle fünf Jahre den Nachweis zu erbringen, dass er im zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Abs. 1 nachgekommen ist. Für die Zeit des Ruhens der Zulassung ist diese Frist unterbrochen. Endet die bisherige Zulassung infolge Wegzugs des Vertragsarztes aus dem Bezirk seines Vertragsarztsitzes, läuft die bisherige Frist weiter. Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig, ist die KV verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit zu kürzen.

Hinweis: Ein Vertragsarzt kann die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachholen. Die nachgeholte Fortbildung wird auf den folgenden Fünfjahreszeitraum nicht angerechnet. Die Honorarkürzung endet nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird.

Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums, soll die KV unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen. Wird die Zulassungsentziehung abgelehnt, endet die Honorarkürzung nach Ablauf des Quartals, in dem der Vertragsarzt den vollständigen Fortbildungsnachweis des folgenden Fünfjahreszeitraums erbringt.

Das SG stellte in seinem Urteil vom 10.10.2019 fest, dass die Regelung in § 95d Abs. 3 S. 6 SGB V mit dem Wort „soll“ bedeutet, dass kein Automatismus wegen Nichterreichung der Punktzahl besteht. Dies sei auch im Hinblick auf das verfassungsrechtliche Verhältnismäßigkeitsge­bot zu beachten. So kann ein Absehen von einer Zulassungsentziehung wegen Verstoßes gegen die Pflicht zur Fortbildung bei einer vom Regelfall abweichenden, atypischen Gesundheits- und Lebenssituation geboten sein. Das gilt insbesondere bei ei­ner schweren Erkrankung - in diesem Fall eine beidseitige Hüftnekrose sowie ein an vier großen Gelenken zustande ge­kommenes Schmerzsyndrom.

SG München, Urt. v. 10.10.2019 – S 43 KA 182/19

Nachfolgend musste das Bundessozialgericht (BSG) über die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Akupunkturleistungen entscheiden.

Ein Orthopäde war zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Krankenkasse beantragte 2008 bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) die nachträgliche Richtigstellung des dem Orthopäden für das Quartal II/2007 erteilten Honorarbescheids, weil nach ihrer Ansicht bei 114 von ihm behandelten Patienten keine Voraussetzungen für eine Akupunktur vorlagen. Die KV entsprach dem nur teilweise. Sie lehnte die vom Kläger für insgesamt 68 Patienten abgerechneten Akupunkturleistungen ab, weil vor den Behandlungen ein ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall von mindestens sechs Monaten nicht vorgelegen habe. Aufgrund der Richtigstellungen forderte die KV vom Kläger 9.322 € des ursprünglich bewilligten Honorars (ca. 60.800 €) zurück.

Im Widerspruchsverfahren übersandte der Kläger Auszüge aus seinen Aufzeichnungen sowie Erhebungsbögen mit Angaben der Patienten anlässlich der Eingangsuntersuchung zu Art, Lokalisation und Dauer der Schmerzen. Dem Landessozialgericht (LSG) reichte das nicht: Laut Qualitätssicherungsvereinbarung darf sich die zur Akupunktur erforderliche „Überprüfung, dass vor der Akupunktur ein mindestens sechsmonatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall vorliegt“, nicht allein auf die Angaben des Patienten stützen. Erforderlich seien vielmehr ärztliche Schmerzdokumentationen aus dem Zeitraum vor Akupunkturbeginn. Diese Anforderungen seien in den 68 bezeichneten Fällen nicht erfüllt.

Die Revision des Klägers blieb ohne Erfolg. Laut BSG haben die Vorinstanzen zutreffend entschieden, dass die von der KV vorgenommenen Richtigstellungen von Akupunkturleistungen im Quartal II/2017 rechtmäßig waren und die Klage deshalb abzuweisen war. Das LSG habe hier völlig zutreffend argumentiert, dass zu Beginn der Akupunktur in der Vergangenheit erstellte ärztliche Dokumentationen vorliegen müssten, die ein Schmerzintervall belegen könnten, das mindestens sechs Monate und auch noch aktuell andauere.

Hinweis: Es reicht somit grundsätzlich nicht aus, dass der die Akupunktur durchführende Arzt allein aufgrund von Angaben des Patienten in der Eingangsuntersuchung Schmerzzustände von mehr als sechs Monaten feststellt. Ebenso wenig genügt es, wenn sich aus vorhandenen ärztlichen Dokumentationen ergibt, dass solche Schmerzzustände irgendwann in der Vergangenheit vorgelegen haben.

BSG, Urt. v. 13.02.2019 – B 6 KA 56/17 R

Im nachfolgenden Urteilsfall musste das Sozialgericht Marburg entscheiden, ob der Patientenstamm bei der Umwandlung einer Angestelltenzulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) oder einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in eine Vertragsarztzulassung übernommen werden kann.

Bei der Frage, ob sich der Versorgungsauftrag mit Weggang eines angestellten Arztes aus einer Klinik in eine Vertragsarzttätigkeit verschiebt, verhält es sich wie folgt: Wird die Angestelltenzulassung eines MVZ nach § 95 Abs. 9b SGB V in eine Vertragsarztzulassung umgewandelt, wird auch gleichzeitig der Versorgungsauftrag in den Bereich des zugelassenen Vertragsarztes verlagert. Damit wird auch der Patientenstamm übernommen, wenn das Gebiet des ausscheidenden Arztes nach der Umwandlung in der BAG (oder im MVZ) nicht mehr vertreten ist. Zugleich entfällt damit auch das Privileg der Sonderreglungen zum Regelleistungsvolumen im Rahmen der sogenannten Jungpraxenregelungen bzw. der Praxen im Aufbau.

Eine genehmigte Anstellung nach Abs. 9 Satz 1 ist vom Zulassungsausschuss auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Tätigkeitsumfang des angestellten Arztes einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht. Beantragt der anstellende Vertragsarzt bei der Kassenärztlichen Vereinigung nicht zugleich die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Abs. 3a, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.

Hinweis: Wichtig ist für den vorherigen Inhaber der Angestelltenarztzulassung hierbei gegebenenfalls auch die Höhe der finanziellen Entschädigung für die Zulassungsübertragung, denn diese dürfte durch die Mitnahme des Patientenstamms je nach Fachgruppe und Ertragskraft der Praxis in der Regel deutlich höher ausfallen.

SG Marburg, Bescheid v. 05.02.2020 – S 12 KA 39/17

Im Urteilsfall musste das Bundessozialgericht (BSG) entscheiden, ob die Kassenärztliche Vereinigung (KV) auch Folgequartale prüfen darf, wenn es bei einer vertragsärztlichen Abrechnung zu Fehlern gekommen ist.

Umstritten waren hier Honorarberichtigungen für die Quartale I/2006 bis IV/2007 in der Folge von Plausibilitätsprüfungen. Die beklagte KV prüfte die Abrechnung des seit 1999 als Arzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Klägers anhand der Tages- und Quartalsprofile im Quartal I/2006.

Damit ergab sich für das Quartal I/2006 an 28 Arbeitstagen eine Überschreitung der Tagesarbeitszeit von 12 Stunden. Weil die Beklagte vermutete, dass die hohe Quote der Parallelabrechnungen der beiden geprüften Leistungspositionen sich nicht auf das Quartal I/2006 beschränkte, erweiterte sie ihre Prüfung auf die Quartale II/2006 bis einschließlich IV/2007. In diesen Quartalen ergaben sich teilweise noch höhere Überschreitungen unter Berücksichtigung eines mindestens 20-minütigen Arzt-Patienten-Kontaktes. Die höchste ermittelte Tagesarbeitszeit des Klägers lag oberhalb von 18 Stunden.

Der Arzt war der Auffassung, er habe nicht damit rechnen müssen, dass er die maßgeblichen Zeitprofile durch die Abrechnungskombination überschreite, weil seine Software keine Zeitüberschreitungen anzeigte. Die KV zeigte sich jedoch unbeeindruckt und berichtigte die Abrechnung um alle Beratungsziffern, die taggleich mit dem Ordinationskomplex angesetzt worden waren. Die Rückforderung betrug knapp 75.000 €.

Schon beim Landessozialgericht scheiterte der Arzt - nun wies auch das BSG seine Revision mit folgender Begründung zurück: Eine möglicherweise unzureichende Praxissoftware schütze Vertragsärzte nicht vor Honorarrückforderungen, denn die Verantwortung für die Abrechnung gegenüber der KV liege allein beim Arzt. Die KV dürfe in derartigen Fällen jede Beratungsleistung kürzen, die am selben Tag wie der Ordinationskomplex angesetzt worden sei. Damit erfasse sie den „Kern der Unrichtigkeit der Abrechnungen“ - nämlich die Nichtbeachtung der Zeitvorgabe (20 Minuten) bei taggleicher Erbringung beider Leistungen. Das gelte auch, wenn nicht ausgeschlossen werden könne, dass der Arzt die Mindestzeitvorgabe in einzelnen Fällen eingehalten habe.

Hinweis: Das BSG hätte bei exakter Dokumentation der Arzt-Patienten-Kontaktzeiten und damit dem Nachweis einer rechtmäßigen Kombinationsabrechnung gegebenenfalls anders geurteilt.

BSG, Urt. v. 24.10.2018 – B 6 KA 44/17 R

Das Sozialgericht München (SG) hatte im Folgenden darüber zu befinden, ob einem Allgemeinarzt nach wiederholtem Abrechnungsbetrug die Zulassung entzogen werden durfte oder ob das unverhältnismäßig war.

Hierbei ging es um die Klage eines Allgemeinarztes gegen den Bescheid des beklagten Berufungsausschusses vom 28.06.2018, mit dem der Entzug der Zulassung bestätigt wurde. Der klagende Allgemeinarzt war mit seiner Ehefrau in einer Gemeinschaftspraxis tätig. Das Amtsgericht (AG) hatte den Kläger wegen gewerbsmäßigen Betrugs in 15 Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr und neun Monaten auf Bewährung verurteilt. Die Entscheidung war seit dem 16.05.2017 rechtskräftig.

Im Urteil des AG wurde ausgeführt, dass die Abrechnung der Quartale 2/2011 bis 4/2014 der Gebührenordnungspositionen (GOP) 35100 und 35110 für sich und die Ehefrau des Klägers zu beanstanden sei. In mindestens 70 % der Fälle seien die Leistungen nur teilweise, in der Mehrzahl überhaupt nicht erbracht worden. Der Zulassungsausschuss vertrat daher die Auffassung, dass das erforderliche Vertrauensverhältnis wesentlich gestört sei. Die peinlich genaue Abrechnung gehöre zu den Grundpflichten jedes Vertragsarztes. Im Hinblick auf wiederholte massive Pflichtverletzungen kam der Zulassungsausschuss schließlich zu dem Ergebnis, dass eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zumutbar sei.

Das SG bestätigte aufgrund der Schwere der Verstöße letztlich die Entscheidung der Zulassungsgremien. Der Kläger habe über einen längeren Zeitraum hinweg (Quartale 2/2011–4/2014) Leistungen nach den GOP 35100 und 35110 für sich und seine Ehefrau in großem Umfang falsch abgerechnet. Entweder wurde der Leistungsinhalt der GOP nicht oder sogar überhaupt keine entsprechenden Leistungen erbracht. Ferner besaß die Ehefrau des Klägers keine Genehmigung für die Erbringung und Abrechnung dieser Leistungen (psychosomatische Grundversorgung).

Damit stand für das SG fest, dass der Kläger in erheblichem Umfang die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung verletzt hat. Diese Verletzung (Umfang sowie Schadenssumme und Zeitdauer) rechtfertige die Entscheidung des Zulassungsausschusses, denn lediglich disziplinarrechtliche Maßnahmen seien hier nicht mehr ausreichend. Das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen, auch zu den Krankenkassen, sei tiefgreifend und nachhaltig gestört und mache eine weitere Zusammenarbeit unzumutbar.

Hinweis: Das Wohlverhalten des Vertragsarztes nach der Entscheidung des Berufungsausschusses konnte keine Berücksichtigung finden.

SG München, Urt. v. 24.10.2019 – S 38 KA 240/18

Wachstumstendenzen sich neu niederlassender Vertragsärzte werden grundsätzlich gefördert. Was es hierbei jedoch zu beachten gilt, veranschaulicht folgendes Urteil des Sozialgerichts Berlin (SG).

Die Trägergesellschaft einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG) zweier Medizinischer Versorgungszentren (MVZ) - des MVZ P. und des MVZ am Krankenhaus H. - beantragte die Anwendbarkeit der Neupraxenregelung bei der Berechnung des Regelleistungsvolumens (RLV) für die Quartale II–IV/2012.

Im MVZ am Krankenhaus H. waren zunächst der Facharzt für Chirurgie (Dr. G.) und die Fachärztin für Neurochirurgie (Frau A.) tätig. Frau A. war seit 01.08.2008 in einem anderen MVZ und seit 01.10.2010 im MVZ am Krankenhaus H. angestellt. Dr. G. war seit 01.10.1999 als Vertragsarzt zugelassen und seit 01.10.2010 ebenfalls als angestellter Arzt im MVZ am Krankenhaus H. mit einem vollen Versorgungsauftrag tätig. Zum 01.07.2012 übernahm die Fachärztin für Chirurgie Dr. N. als angestellte Ärztin 0,75 % des Versorgungsauftrages des Herrn Dr. G.

Die Anträge lehnte der Ausschuss mit der Begründung ab, dass das MVZ P. bereits zum 01.04.2006 zugelassen worden sei und daher die Neupraxenregelung im Quartal I/2009 geendet habe. Auch für das MVZ am Krankenhaus H. sei diese nicht zu gewähren. Der Eintritt eines weiteren Arztes in eine bereits bestehende BAG stelle keine Neuaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit dar. Seit der Gründung der üBAG sei damit auch das MVZ am Krankenhaus H. keine Neupraxis mehr. Dagegen klagte das MVZ - teilweise erfolgreich.

Laut SG hat die üBAG durchaus einen Anspruch auf Erhöhung der Fallzahlen im Rahmen der Neupraxenregelung für die am MVZ am Krankenhaus H. angestellte Ärztin (Frau A.) für die Quartale II–IV/2012. Darüber hinaus bestehe jedoch kein Anspruch auf Erhöhung der Fallzahlen für das gesamte MVZ am Krankenhaus H. Demnach sei für Dr. G. der Neupraxenstatus nicht mehr gegeben, denn dieser sei bereits seit 01.10.1999 mit einer eigenen Zulassung im Planungsbereich Berlin als Vertragsarzt tätig, während Frau A. nur als angestellte Ärztin im Planungsbereich tätig gewesen sei. Hinsichtlich des RLV sei ihr die Fallzahlerhöhung im Zuge der Neupraxenregelung zu gewähren.

Hinweis: Die Einbringung einer Zulassung in ein MVZ, die Neueinstellung oder der Austausch eines angestellten Arztes begründen keine Neupraxenregelung. Dieser Neupraxenstatus entfällt zudem, wenn ein Arzt bereits vor seiner Tätigkeit in einer BAG oder einem MVZ vertragsärztlich tätig war. Das SG entschied, dass eine solche Tätigkeit in diesem Sinne nicht mit der eines angestellten Arztes gleichzusetzen ist.

SG Berlin, Urt. v. 30.10.2019 – S 87 KA 1066/16

Kann ein Sonderbedarf für bestimmte fachmedizinische Bereiche selbst dann beantragt werden, wenn hierfür in den benachbarten Planungsbereichen offenbar genug Versorgungskapazitäten zur Verfügung stehen? Mit dieser komplizierten Fragestellung musste sich das Sozialgericht Marburg (SG) kürzlich auseinandersetzen.

Die Trägerin eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) beantragte die Genehmigung zur Erhöhung des Anstellungsumfangs des Herrn Dr. C., Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie, von 20 auf 40 Wochenstunden im Wege des Sonderbedarfs in der Raumordnungsregion Nordhessen.

Grundsätzlich ist bei der Prüfung, ob ein Sonderbedarf vorliegt, trotz der unterschiedlichen Gestaltung der Planungsbereiche auf den gesamten Planungsbereich abzustellen. Dass die Planungsbereiche für alle Arztgruppen nicht mit den kommunalen Landkreisen übereinstimmen und somit eine unterschiedliche Versorgungsdichte gegeben ist, ist beabsichtigt. Denn Patienten sind im Rahmen der spezialisierten fachärztlichen Versorgung auch Wege über 25 km durchaus zumutbar. Die Versorgung in angrenzenden Planungsbereichen sei bei ergänzenden Zulassungen oder Ermächtigungen einzubeziehen. Denn es ist unerheblich, ob die vermeintliche Versorgungslücke von Leistungserbringern anderer Planungsbereiche gedeckt wird, solange die Versorgung letztendlich gedeckt ist.

Folglich wies das SG die Klage des MVZ-Trägers auf Genehmigung der Erhöhung des Anstellungsumfangs des Herrn Dr. C. im Wege des Sonderbedarfs ab. Wie zuvor auch der Zulassungsausschuss argumentierte, sei die Versorgung mit fachinternistischen Leistungen im Planungsbereich Raumordnungsregion Nordhessen sichergestellt. Es bestünden ausreichende Kapazitäten bei anderen Ärzten - auch im Hinblick auf das Fachgebiet des Herrn Dr. C. Die Versorgungslücke müsse in der gesamten Breite eines Versorgungsbereichs bestehen, was hier nicht der Fall sei. Solange freie Kapazitäten bei den anderen Ärzten vorlägen, gebe es daher auch keinen Sonderbedarf.

Hinweis: Vor diesem Hintergrund ist nicht zu beanstanden, dass der Zulassungsausschuss die Versorgung in der Nachbarstadt - Entfernung zum Standort der Klägerin 33 km - und in angrenzenden Planungsbereichen der Raumordnungsregionen Osthessen und Mittelhessen niedergelassene Onkologen bei der Beurteilung der vorhandenen Versorgungskapazitäten einbezogen hat. Eine Befragung hierzu hatte ergeben, dass mehrere Ärzte noch über freie Kapazitäten von bis zu 200 Patienten pro Quartal verfügten.

SG Marburg, Urt. v. 15.01.2020 – S 12 KA 230/18